Divertículo Único de Yeyuno con Obstrucción Intestinal y Abdomen Agudo

Unique Diverticulum of Jejunum With Intestinal Obstruction And Acute Abdomen

Ricardo A. Villarreal1, Eric E. Vinck2, Luis Felipe Cabrera2, Andrés C. Zuchini2, Cristina Jiménez3

1 Departamento de Cirugía Gastrointestinal y Endoscópico, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia
2 Departamento de Cirugía General, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia
3 Médica interna, Departamento de Cirugía General, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia

Resumen

Introducción

El hallazgo de divertículos en el intestino delgado es poco usual, y se presentan principalmente en el yeyuno y en el íleon. Tienen una incidencia relativamente baja, aproximadamente, de 0,06 a 5 % en autopsias y de 0,5 a 2,3 % como hallazgos radiológicos. Predominan en la sexta y la séptima década de la vida y en el sexo masculino.

Presentación de caso

Se trata de una paciente de sexo femenino de 90 años, que ingresó al servicio de urgencias por un cuadro clínico de un día de dolor en el hemiabdomen derecho irradiado al hipogastrio y asociado con múltiples episodios de emesis.

Se hospitalizó para estudios paraclínicos y, durante la observación, presentó deterioroclínico, por lo que fue sometida a una laparotomía exploratoria, y se encontró un divertículo único de yeyuno.

Discusión

Los divertículos de intestino delgado son poco frecuentes, y comprometen solo la mucosa y submucosa. Del total de casos, del 0,9 a 1 % corresponden a divertículos del yeyuno.

Estos pueden asociarse condivertículos en otra parte del tubo digestivo, como esófago (2,3 %), duodeno (30 %) o colon (61 %).

El manejo de esta enfermedad depende de cada paciente.

Palabras clave: yeyuno; divertículo; obstrucción intestinal; abdomen agudo; laparotomía.

Abstract

Small intestine diverticulum is a rare finding; it presents more often in the jejunum and ileum. The incidence in autopsies is low (0.06-5%), and 0.5-2.3% as a radiology finding. It is most often found in the 7th decade and in men. A 90-year-old female patient presented with a clinical picture of one day consisting of acute right abdominal pain that radiates to the hypogastrium accompanied by multiple episodes of vomiting. The patient is admitted and a battery of tests are ordered; during observation the patient quickly deteriorates and is taken to an emergency laparotomy, finding a single jejunal diverticulum. Small intestine diverticuli are rare surgical findings (0.9-1%) that involve only the mucosa and submucosa. The majority of small intestinal diverticuli are found in the jejunum.

These can be associated with diverticuli in other areas of the GI tract: stomach (2.3%), duodenum (30%) and colon (61%). The management approach depends on each patient’s clinical presentation.

Key words: jejunum; diverticulum; intestinal obstruction; abdomen, acute; laparotomy.

Introducción

El hallazgo de divertículos en el intestino delgado es poco usual, y su presentación es más frecuente en el yeyuno y en el íleon.

En términos generales, estos divertículos presentan una incidencia, aproximadamente, de 0,06 a 5 % en autopsias y de 0,5 a 2,3 % como hallazgos radiológicos.

Son más predominantes en la sexta y en la séptima década de la vida, y según algunos autores, predomina en el sexo masculino 1-9.

Etiología

Estos divertículos pueden ser congénitos o adquiridos.

El único congénito es el divertículo de Meckel, que se localiza en el borde antimesentérico del intestino delgado, aproximadamente, de 40 a 80 cm de la válvula ileocecal.

El resto dedivertículos en esta localización, se caracterizan por ser pseudodivertículos, y se localizan en el borde mesentérico.

Historia

Los divertículos del intestino delgado fueron descritos en 1794 por Sommervit. Posteriormente, en 1807, Cooper describió por primera vez los divertículos en yeyuno.

Quienes reportaron por primera vez las complicaciones de esta enfermedad fueron Virchow en 1853 y Osler en 1881.

En 1906, Gordinier y Sampson describieron el primer paciente que fue intervenido quirúrgicamente por presentar diverticulosis del yeyuno, ya que previamente este tipo de enfermedades sólo se identificaban en las autopsias.

En 1920 se reportaron los primeros cinco casos de diverticulosis del intestino delgado identificados mediante radiología 9-13.

Epidemiología

Los divertículos de intestino delgado son poco frecuentes, con una incidencia de 0,06 a 5 %, y comprometen solo la mucosa y submucosa.

Del total de casos, 0,9 a 1 % corresponden a divertículos del yeyuno 1,2,4,5,13.

Estos pueden asociarse a divertículos en otra parte del tubo digestivo, como esófago (2,3 %), duodeno (30 %) y colon (61 %) 1,2,11-13).

Su incidencia disminuye progresivamente en regiones distales al ángulo de Treitz y la prevalencia aumenta con la edad, sobre todo en pacientes en la sexta y la séptima décadas de la vida.

Existen varios estudios que describen mayor incidencia en hombres que en mujeres, aunque esto no es muy claro.

En cuanto a los divertículos de intestino delgado, son más frecuentes en yeyuno (80 %), seguido de íleon (15 %) y en ambas localizaciones (5 %) 2,8-13.

Fisiopatología

Los divertículos pueden ser congénitos o adquiridos. El resto de divertículos en esta localización se caracterizan por ser pseudodivertículos y se localizan en el borde mesentérico 6,11-13.

Estos divertículos se forman por la herniación de la capa mucosa y submucosa en los puntos de menor resistencia a la presión dentro de la luz intestinal, como la entrada de los vasos sanguíneos; por eso, su principal complicación es la hemorragia.

La formación de estos divertículos permite la acumulación de residuos, la proliferación bacteriana y la formación de ‘enterolitos’, lo cual aumenta el riesgo de diverticulitis y perforación.

Los divertículos del intestino delgado tienden a ser múltiples; en la región proximal, suelen presentar mayor tamaño y cantidad que en la región caudal 1,5,9,11.

En cuanto a la fisiopatología, no está muy claro el mecanismo por el que se producen. Sin embargo, la teoría más aceptada es la que describe una debilidad del plexo mientérico que causa contracciones irregulares del intestino, lo cualgenera un aumento en la presión dentro de la luz intestinal, lo que favorece la formación de di vertículos en los puntos más ébiles del intestino 1,2,5,7,9,13. Esta enfermedad se relaciona con esclerosis sistémica, miopatías y neuropatía visceral.

La incidencia de estos divertículos en pacientes con esclerosis múltiple es de 42 %, así como en casos de síndrome de Elhers-Danlos o miastenia gravis. Esta última se relaciona, posiblemente, con un aumento de la presión dentro de la luz intestinal o con el uso de medicamentos anticolinesterasa
1,6,7,9,11.

Presentación clínica

Por lo general, los divertículos del yeyuno son asintomáticos (60 %). Sin embargo, una vez se tornan sintomáticos, su tratamiento es quirúrgico en el 100 % de los casos; el 93,3 % de estos requieren resección del segmento intestinal donde se halla el divertículo.

Cuando se presentan, en 30 % de los casos, los síntomas pueden ser inespecíficos, como dolor abdominal intermitente (principalmente en el cuadrante superior izquierdo), cambios en las deposiciones, esteatorrea y síntomas de malabsorción por movimientos peristálticos asincrónicos, dilatación de divertículos, estasis de contenido intestinal o proliferación bacteriana.

Aproximadamente, el 10 % de los pacientes llega a desarrollar síntomas asociados con alguna complicación, como anemia por sangrado o por deficiencia de vitamina B12 secundaria a la proliferación bacteriana 2,7,8,9,11,12.

Las principales complicaciones son obstrucción (6 %), hemorragia, diverticulitis, perforación y vólvulos.

Otras menos frecuentes, son absceso abdominal, y neumoperitoneo crónico y repetitivo por microperforación.

Las complicaciones aumentan la tasa de mortalidad hasta en 24 %, teniendo en cuenta que los divertículos tienen cuatro veces más posibilidades de presentar complicaciones cuando se localizan en el yeyuno 3,4,10,12,13.

Diagnóstico

El diagnóstico de esta entidad es incidental en la mayoría de los casos. Sin embargo, se han encontrado en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o enteroscopia y, también, como hallazgo incidental en la tomografía axial (TC) abdominal.

Otro procedimiento para diagnosticar esta entidad es la endoscopia de avance, útil para evaluar la parte distal del duodeno y la proximal del yeyuno, ya que con esta se puede observar de 90 a 150 cm después de ligamento de Treitz.

Por otra parte, está la enteroscopia de doble balón, que puede avanzar de 240 a 360 cm distal al píloro y de 102 a 140 cm proximal a la válvula ileocecal con abordaje rectal. La videocápsula endoscópica, que se usa cuando la endoscopia y la colonoscopia son normales, tiene un éxito de 38 a 83 % para el diagnóstico de divertículos yeyunales 1,6,13.

No se recomienda su uso en caso de divertículos grandes, ya que existe el riesgo de que quede atrapada en uno de ellos 1.

La enteroscopia intraoperatoria –con una mortalidad del 17 %– se usa solo cuando los resultados de la enteroscopia de doble balón y de la videocápsula son negativos.

Cuando se presenta hemorragia activa, se acude a la arteriografía mesentérica o la gammagrafía con enterocitos marcados. Sin embargo, para que el sangrado se pueda observar, se requiere un flujo mínimo de 0,5 a 1 ml por minuto en la arteriografía, y uno de 0,1 ml por minuto en la gammagrafía.

En casos de difícil diagnóstico con complicaciones, se utiliza la laparotomía exploratoria como abordaje inicial 4,5,6,13.

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Fecha de recibido: 9/03/2018. Fecha aceptación: 1/06/2018.
Correspondencia: Eric Vinck, MD, Bogotá, D.C., Colombia
Correo electrónico: evinck518@gmail.com
Citar como: Villarreal RA, Vinck EE, Cabrera LF, Zuchini AC, Jiménez C. Divertículo único de yeyuno con obstrucción intestinal y abdomen
agudo. Rev Colomb Cir. 2019;34:69-74. https://doi.org/10.30944/20117582.100
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