Evaluación Intraoperatoria del Conducto Gástrico

Las fugas de la anastomosis esofagogástrica re­presentan una complicación determinante en este procedimiento reportada entre el 3,8 y 11,7 % de los pacientes. En nuestro medio se pueden pre­sentar hasta en un 30 % de los pacientes y co­múnmente se asocian a mala perfusión del tubo gástrico. La perfusión del conducto generalmente se evalúa de manera subjetiva por el cirujano, ba­sándose en la presencia de sangrado en el muñón gástrico, la vitalidad del tejido y, por supuesto, la palpación del pulso de la arcada proveniente de la arteria gastroepiploica derecha17,18.

Cuando la tecnología está al alcance de la mano se pueden utilizar herramientas como la fluorescencia con verde de indocianina, que con­siste en la administración endovenosa de este colorante y la evaluación del conducto, mediante la aplicación de una luz infrarroja que induce a la fluorescencia de los tejidos. Aunque este tipo de tecnología aún se encuentra a prueba, estudios iniciales reportados por Zehetner et al. han de­mostrado que podrían disminuir la tasa de fugas anastomóticas después de esofagectomía cuando la anastomosis se realiza en un lugar con mejor perfusión (2 vs. 45%)17,18 (figura 5).

Bordes de sección (margen de resección)

Múltiples factores se asocian a los resultados on­cológicos entre ellos los márgenes de sección. En general se prefieren márgenes de sección proxi­males alrededor de los 10 cm y distales 5 cm19,20.

La distancia puede depender de la técnica uti­lizada pero los bordes libres de tumor deben ser una prioridad en la cirugía. Por su parte, Barbour et al. definen como adecuado un borde proximal in situ de aproximadamente 5 cm, Marriette et al. no encontraron infiltración tumoral cuando el borde proximal excedía los 7 cm, mientras que Miller et al. consideran un margen seguro de 12 cm. Adicionalmente, Tam et al. reportan una tasa de 20 % de recurrencia con márgenes menores de 5 cm, de 8 % con márgenes de entre 5 y 10 cm y de 0 % con márgenes mayores de 10 cm19,20.

Por otro lado, el margen distal representa me­nores dificultades. Di Musto y Orringer mostra­ron que con márgenes de 4 a 6 cm se consigue una tasa de márgenes microscópicamente ne­gativos en un 98 % de los casos. Así mismo, el margen circunferencial puede afectar la sobre­vida de los pacientes indicando un promedio de 12 meses en grupos con margen circunferencial comprometido19,20.

Piloroplastia

El uso o no de piloroplastia continúa siendo otro de los temas en discusión. La esofagecto­mía resulta en una inevitable lesión vagal con dismotilidad y denervación pilórica que genera alteraciones en el vaciamiento gástrico y se asocia a síntomas como plenitud, náuseas y vómito con posible riesgo de aspiración. En contraparte, la piloroplastia es un área potencial de fugas, con incremento del tiempo operatorio y predispo­sición al reflujo biliar. A pesar de los pro y los contra, aún no existe una diferencia significativa clara, pero se reportan menos fugas anastomó­ticas, complicaciones pulmonares y reducción de la estasis gástrica cuando se emplea drenaje pilórico después de la esofagectomía21, 22.

Cuidados posoperatorios

Al finalizar el procedimiento, el paciente es lle­vado a la unidad de cuidados intensivos para monitorización; se procura la extubación po­soperatoria inmediata temprana; el catéter pe­ridural desempeña un papel importante dado que permite el control acertado del dolor. Se promueve la movilización temprana y el retiro de sondas, así como el inicio de la nutrición en­teral y la ingesta rápida (previa realización de estudios contrastados –opcional-). Los tubos de tórax son una queja frecuente de los pacientes debido al dolor que producen y la limitación de la movilidad. Estos pueden ser removidos si no se sospechan fugas con drenajes de hasta 200 ml23,24.

En caso de sospechar fugas anastomóticas, se practican estudios radiológicos con contraste y tomografía axial computarizada, para evaluar su tamaño, así como pruebas de laboratorio que alerten sobre la presencia de signos de reacción inflamatoria sistémica23,24.

Los programas ERAS (Enhanced Recovery Af­ter Surgery), ampliamente descritos en múltiples procedimientos, son actividades encaminadas a disminuir la estancia hospitalaria así como la morbimortalidad. Inician en el preoperatorio (consejería, carga de carbohidratos, ayuno mí­nimo, nutrición preoperatoria, entrenamiento de músculos inspiratorios y optimización de he­moglobina), intraoperatoria (analgesia preventi­va, cirugía de mínima invasión y fluido-terapia adecuada) y postoperatoria (nutrición temprana, retiro rápido de sondas y tubos, analgesia, profi­laxis antitrombótica y movilización), actividades que buscan mejorar la evolución de pacientes y obtener resultados tempranos prometedores aun en espera de resultados conclusivos23,24.

Conclusiones

La esofagectomía mínimamente invasiva es un procedimiento técnicamente difícil, que requiere entrenamiento, habilidad y experiencia, asocia­do a un cuidado pre- y posoperatorio preciso. Las múltiples variaciones en el procedimiento así como la mezcla de procedimientos abiertos con procedimientos vídeo-asistidos hacen de esta una técnica con mayor aceptación, factible y segura, con resultados oncológicos adecuados si se implementa de manera correcta.

La técnica quirúrgica debe elegirse con base en la preferencia del cirujano, sus fortalezas y habilidades.

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