Esofagectomía Mínimamente Invasiva Com­pleta (Toracoscopia en Decúbito Lateral Iz­quierdo y Ascenso Gástrico Laparoscópico)

La elección del tipo de abordaje depende de mu­chos factores; el principal es la localización del tumor, que define la extensión de la resección.

Tiempo quirúrgico abdominal

Posición del paciente. Paciente en decúbito supi­no con piernas abiertas. El cirujano se ubica en medio de las piernas del paciente. El primero y segundo ayudantes estarán al lado derecho e izquierdo (figura 4).

Posición de los trocares

1. Trocar de 10 mm supraumbilical para uso de la cámara.
2. Dos trocares de 10 mm, 1 a 2 cm en sentido cefálico al de la óptica de forma bilateral, a no menos de 8 cm entre sí.
3. Uso de un separador de Nathanson a nivel epigástrico para la separación del hígado.
4. Trocar de 5 mm en la línea axilar anterior iz­quierda, al mismo nivel que la cámara para retracción.

Pasos durante el tiempo quirúrgico abdominal

1. Evaluación de la cavidad abdominal para de­terminar resecabilidad
2. Apertura de la pars flaccida y condensación para evaluar compromiso del pilar derecho.
3. Sección de la membrana frenoesofágica es­tableciendo plano de disección hacia el me­diastino posterior.
4. Sección de vasos gástricos cortos permitiendo la identificación adecuada del plano con el páncreas; en este punto se descartan adeno­patías en el grupo 10 para definir necesidad de vaciamiento a este nivel.
5. La disección de la unión esofagogástrica no es muy extensa pues el ingreso a la cavidad pleural ocasionaría la pérdida de neumoperi­toneo y/o neumotórax con la limitación sub­secuente de la visualización abdominal y el compromiso hemodinámico asociado.
6. Sección del ligamento gastrocólico teniendo precaución de preservar la arcada gastroepi­ploica derecha.
7. Liberación de adherencias gastropancreáticas usuales y disección, mediante maniobra de Kocher que asegure la movilidad del futuro conducto.
8. Sección del pedículo gástrico derecho e iz­quierdo y vaciamiento de los grupos 7, 8a, 9, 11p y 11d.
9. Construcción del tubo gástrico por medio de sutura mecánica lineal cortante de for­ma sucesiva verificando margen adecuado respecto al compromiso subcardial; usual­mente primero sutura vascular, luego verde y posteriormente azul para lograr menor sangrado y aproximación adecuada de la sutura.
10. Fijación de dicho tubo con 2 puntos de PDS al extremo más distal del espécimen quirúrgico aún fijo al esófago.
11. Disección del esófago distal incluyendo el tejido linfograso periesofágico asegurando su completa liberación del hiato esofágico. Revisión de hemostasia.
12. Evacuación del neumoperitoneo y cierre de puertos de forma convencional.

Tiempo quirúrgico torácico

Posición del paciente. Paciente en decúbito lateral izquierdo, igual a los procedimientos mencio­nados anteriormente. El cirujano se ubica en la parte posterior del paciente. El primer ayudante frente al cirujano para separación y manejo de la succión y el segundo ayudante a la derecha del cirujano para manejo de la cámara (figura 4).

Posición de los trocares

1. Trocar de 10 mm en línea axilar media, sép­timo u octavo espacio intercostal
2. Trocar de 10 mm posterior a la línea axilar posterior en el octavo o noveno espacio in­tercostal.
3. Para la separación del pulmón sobre la línea axilar anterior en el cuarto o quinto espacio intercostal se introduce una pinza atraumá­tica o un separador de abanico, si está dispo­nible, para la retracción pulmonar.
4. Trocar de 5 mm caudal a la punta de la escá­pula para tracción.

Pasos durante el tiempo quirúrgico torácico

1. Identificación el tendón central del hemidia­fragma derecho y colocación de punto con seda 1 para realizar tracción del mismo por exteriorización de dicha sutura a través del aspecto más inferior de la pared torácica bajo visión directa a fin de no ingresar a la cavidad abdominal.
2. Identificación y sección del ligamento pul­monar inferior hasta unirla con la disección periesofágica realizada previamente en el tiempo abdominal.
3. Sección cuidadosa de la pleura mediastinal hasta lograr colocación de hiladillo asegu­rando resección de ganglios periesofágicos.
4. Disección en sentido proximal identificando la vena ácigos la cual se diseca y secciona con sutura mecánica vascular.
5. Determinación del sitio de sección esofágica asegurando margen sano. Sección esofági­ca con endosutura lineal cortante azul de 60 mm.
6. Ampliación de puerto inferior, colocación de separador de silicona a través del cual se extrae la pieza quirúrgica y verificación de ascenso y orientación adecuados del tubo gástrico.
7. Paso del dispositivo transoral, el cual se recu­pera a nivel esofágico; gastrotomía en el as­pecto más proximal del tubo para introducir sutura mecánica circular de 25mm.
8. Anastomosis esofagogástrica con cierre pos­terior de gastrostomía con sutura mecánica lineal azul de 60 mm.
9. Revisión de hemostasia e inserción de tubos de toracostomía a drenaje cerrado.

En caso de planear una esofagectomía total se realiza el primer tiempo a través de toracos­copia, de la forma antes anotada, y se libera el esófago hasta el estrecho torácico y distal hasta visualizar el aspecto derecho del hiato diafrag­mático; luego se cambia a posición en decúbito supino y se procede a la disección descrita en el abordaje previo.

Ejecución de cervicotomía longitudinal usual sobre el borde anterior del esternoclei­domastoideo identificando el esófago. Extrac­ción de la pieza quirúrgica por dicha incisión con posterior esofagogastrostomía con sutura lineal cortante laterolateral descrita por Orrin­ger. Por último, se avanza sonda de alimenta­ción enteral y se cierra de forma convencional previa colocación de drenaje de silicona el cual se fija a la piel.