Tumores del Estroma Gastrointestinal en Cirugía Bariátrica, Discusión

Los del estroma son los tumores mesenquimales gastrointestinales más frecuentes. Se originan en las células de Cajal que se ubican en el plexo mientérico, y su inmunohistoquímica expresa c-KIT (95 %), proteína cinasa (80 %) y CD 34 (60-70 %) 4. Su ubicación más común es en el estómago (50 a 60 %) y son más infrecuentes en el esófago (5 %). En el estómago, se presentan más frecuentemente en el fondo y en el cardias; sin embargo, en esta serie dos se presentaron en la curvatura mayor y uno en el cuerpo gástrico 5. Su incidencia varía de 6,5 a 14,5 casos por millón de habitantes 6.

Se encuentran asociados a enfermedades he­reditarias, como la neurofibromatosis de tipo I o la tríada de Carney, aunque en los presentes casos ninguno tenía antecedentes de este tipo de enfermedades genéticas 7.

Su incidencia como hallazgo incidental du­rante la cirugía bariátrica (0,9 %) concordó con otros reportes (0,6 a 0,8 %), como el de Yuval, et al., de 827 pacientes sometidos a manga gástrica, y el de Sánchez, et al., de 517 pacientes sometidos a derivación gástrica; es más frecuente durante la derivación gástrica, con respecto a la población general (0,0006 %) 8-10.

Típicamente, los tumores del estroma gas­trointestinal afectan adultos mayores, con un promedio de edad de 60 a 65 años, son relativa­mente raros antes de los 40 años y menos del 1 % ocurre en menores de 21 años; no muestran predilección según el sexo 11, 12.

En esta serie, a ninguno de los pacientes se le practicaron pruebas para detectar Helicobac­ter pylori, pues no se ha demostrado una asocia­ción entre esta bacteria y el desarrollo de este tipo de tumor 13,14. Todos los tumores del estro­ma gastrointestinal expresan CD-117, el cual es un producto del gen C-KIT y se coexpresa con DOG-1 (una proteína de función desconocida), lo cual se reflejó en su inmunohistoquímica en la presente serie 15,16. Los distinguen de otras neo­plasias mesenquimales gastrointestinales, como leiomiomas y neuromas, los cuales se originan en el plexo mientérico de Auerbach y cuya inci­dencia corresponde a 0,2 % de todos los tumores gástricos de comportamiento benigno y presen­tan transformación maligna cuando su diámetro es de 5 cm o mayor 16-18.

El curso clínico de estos tumores, en general, es asintomático y se ha reportado que pueden manifestarse inicialmente con sangrado gastroin­testinal alto, masa palpable o síndrome pilórico, cuando su tamaño es mayor de 2 a 5 cm. Sin em­bargo, a pesar de que uno de nuestro pacientes presentaba un tumor de 8 cm, nunca presentó sintomatología gastrointestinal asociada, posi­blemente debido a su ubicación en la cara ante­rior del cuerpo gástrico, y no se evidenció en la endoscopia preoperatoria, probablemente por su ubicación submucosa 19,20.

El tratamiento ideal para este tipo de tumores es la resección quirúrgica sin linfadenectomía, con los siguientes principios quirúrgicos: respe­tar la seudocápsula, evitar la ruptura del tumor y lograr una resección R₀ con bordes macroscó­picos libres, lo cual se puede lograr durante la cirugía bariátrica, según la ubicación, incluyendo el tumor en el área de resección.

De esta forma, cuando el procedimiento qui­rúrgico es una manga gástrica, se pueden obtener buenos resultados oncológicos si se encuentra en la curvatura mayor o el fondo gástrico; de lo contrario, se recomienda la derivación gástrica para tratar la obesidad y el tumor haciendo una resección con bordes macroscópicamente nega­tivos, sin necesidad de una gastrectomía total del remanente. Esta se recomienda en presencia de enfermedades asociadas que requieran de vigi­lancia endoscópica periódica, como pólipos gás­tricos, úlceras o metaplasia intestinal.

Cabe resaltar que, con la derivación gástrica, en esta serie, se hizo el tratamiento bariátrico y oncológico, de los pacientes con tumor del estro­ma gastrointestinal incidental, sin cambios en el tiempo quirúrgico, el sangrado intraoperatorio o el tiempo de hospitalización establecidos en el protocolo de este centro de excelencia para ma­nejo quirúrgico de la obesidad 21-23. Sin embargo, si el tumor se ubica en la unión esofagogástrica, el procedimiento adecuado sería una gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux y, si su ta­maño es menor de 2 cm, el paciente se beneficiaría del seguimiento endoscópico y tomográfico 24, 25.

El manejo quirúrgico de los tumores del estroma gastrointestinal menores de 2 cm es controversial. Según las guías del National Com­prehensive Cancer Network (NCCN), en todo tumor gástrico del estroma gastrointestinal con menos de 50 mitosis por campo de mayor aumento y con un tamaño menor de 2 cm, el riesgo de progre­sión de la enfermedad es cero y, por lo tanto, no se requiere de tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en las guías canadienses basadas en el estudio de Huang, et al., sobre recurrencia tumoral y riesgo de metástasis, en el cual el 10 % de los pacientes con tumores del estroma gastrointestinal clasi­ficados como de muy bajo riesgo presentaron metástasis, se recomienda el manejo quirúrgico de entrada 24,26,27.

Es importante tener en cuenta que este tipo de tumores están subdiagnosticados, pues los menores de 2 cm pueden pasar desapercibidos para el cirujano durante la intervención. Sin em­bargo, en una serie de Crouthamel, et al., de 1.415 cirugías bariátricas, de 205 piezas quirúrgicas en­viadas a patología, solo se encontró una lesión tumoral que pasó inadvertida por el cirujano y que correspondió a un leiomioma de 2 mm. Además, las guías del NCCN para el manejo de los tumores gástricos del estroma gastrointesti­nal, recomiendan solo seguimiento endoscópico para aquellos menores de 2 cm debido a su curso benigno.

Miettinen, et al., en un estudio de seguimiento a largo plazo de 1.765 pacientes con tumores del estroma gastrointestinal menores de 2 cm, sin recurrencia, progresión de la enfermedad o mor­talidad asociada, recomiendan que el cirujano haga un examen macroscópico rutinario, tanto externo como interno, de las piezas quirúrgicas extraídas, y que todo el tejido resecado se someta a estudio histopatológico, tal como se hace en nuestro centro para el manejo quirúrgico de la obesidad 28-30.

Este estudio presenta algunas limitaciones como ser realizado en un solo centro y que el diagnóstico intraoperatorio dependió de la pers­pectiva individual del cirujano. Sin embargo, cabe recalcar que todas las endoscopias preope­ratorias de los pacientes fueron normales y que en los protocolos de cirugía bariátrica a nivel mundial, al igual que en nuestro grupo, no se incluyen la TC con contraste ni la resonancia magnética abdominales como estudios prequi­rúrgicos.