Técnica Abierta en Colecistectomía Laparoscópica de Urgencia, Resultados

Cuatrocientos setenta y cinco pacientes cumplie­ron con los criterios de inclusión. Se excluyeron 31 por las siguientes razones: 28 por registros de mala calidad en la historia clínica, uno por reali­zación de colecistectomía laparoscópica subtotal, uno por hallazgo intraoperatorio de patología de órgano diferente que requirió laparotomía y uno por recomendación de anestesia por hipercapnia moderada. Finalmente, se incluyeron 111 casos y 333 controles según lo estipulado en el cálculo del tamaño de muestra, los cuales fueron operados entre el 15 de octubre de 2013 y el 31 de julio de 2016. La mediana de edad fue de 60,5 años ± 27,7 (67 años en los casos y 58 años en los controles) y el 54,1 % del total fueron mujeres. La mayoría tenía una clasificación ASA II y III (n=351, 79 %). La mediana de días de duración de los síntomas hasta la cirugía para los casos fue de 7 y para los controles de 6.

Al evaluar el diagnóstico ecográfico de cole­cistitis aguda se encontró que en el 27 % de la muestra (n=120) no hubo datos que confirmaran o descartaran este hallazgo en el informe de ra­diología. Del 73 % restante (n=324), el 41 % tenía diagnóstico de colecistitis aguda (n=133, 38 casos y 95 controles). Al evaluar los signos ecográficos de colecistitis aguda, se encontró que no había des­cripción en los informes ecográficos del grosor de la pared vesicular en el 75 % de la muestra (n=333), de líquido perivesicular en el 86,5 % (n=384) y del de Murphy ecográfico en el 58,3 % (n=259), por lo que estas variables no se incluyeron en el análisis bivariado. Se analizaron los datos de laboratorio del perfil hepático y no se encontró registro de fosfatasa alcalina en un paciente. La tabla 1 resume las características sociodemográ­ficas y las variables clínicas y paraclínicas de la muestra estudiada.

Se encontró que los casos egresaron a la uni­dad de cuidados intensivos en un mayor porcen­taje que los controles (17,1 % Vs. 7,5 %) y tuvieron más días de estancia hospitalaria (4 días Vs. 1 día). Por otro lado, la experiencia del cirujano fue ma­yor en los pacientes que requirieron conversión de técnica, con una mediana de 11 años Vs. 6 años en los controles (tabla 2).

Se evaluaron los motivos de conversión de técnica quirúrgica y se encontró que el más fre­cuente fue la dificultad técnica (56/111, 50,5 %), seguido de duda anatómica (32/111, 28,8 %), san­grado no controlado (18/111, 16,2 %), y lesión de la vía biliar (5/111, 4,5 %).

En el análisis bivariado se encontró que la edad mayor o igual a 67 años, el sexo masculino, el antecedente de diabetes mellitus, el antece­dente de cirugía abierta en hemiabdomen su­perior, una clasificación ASA III-IV, la duración de los síntomas mayor o igual a 6 días hasta la cirugía, la dilatación de la vía biliar extrahepática por ecografía, y la presencia de leucocitosis, se asociaron a mayor riesgo de conversión de cole­cistectomía laparoscópica a técnica abierta. La presencia de colecistitis aguda presentó la aso­ciación de riesgo más alta (OR=10,1, IC^95% 4,31-23,7, p=0,00), aunque la medición de este diagnóstico se hizo según los hallazgos intraoperatorios por lo que no se incluyó en el análisis multivariado. Asimismo, la experiencia del cirujano mayor o igual a 9 años se asoció a un incremento en el riesgo de conversión (tabla 3).

Finalmente, el análisis de regresión logísti­ca binaria paso a paso mostró que las variables edad, sexo masculino, antecedente de cirugía abierta en hemiabdomen superior, el signo clí­nico de Murphy positivo, la dilatación de la vía biliar por ecografía, la presencia de leucocitosis y la experiencia del cirujano, tuvieron asociación estadísticamente significativa con el desarrollo de conversión de técnica quirúrgica (tabla 4). La determinación del modelo fue de 19,1 % (R² de Na­gelkerke), clasificando correctamente al 75,6 % de los casos, con un ajuste perfecto (p=0,630) y buena discriminación (área bajo la curva ROC=0,743; IC_95% 0,692-0,794, p≤0,001) (figura 1).