Técnica Abierta en Colecistectomía Laparoscópica de Urgencia, Discusión

La colecistectomía por laparoscopia es una de las intervenciones laparoscópicas más frecuen­temente realizadas en el mundo 2. En nuestro hospital se hacen, en promedio, 200 colecistec­tomías laparoscópicas por mes, de las cuales 96 son practicadas de manera urgente, lo que da un panorama del impacto de la patología vesicular de urgencia en nuestra institución.

En el presente estudio se encontró que la prin­cipal causa de conversión fue la dificultad técnica (50,5 %), que incluía la presencia de múltiples adherencias y la imposibilidad para la visuali­zación o disección del triángulo de Calot, y la menos frecuente, fue la lesión advertida de la vía biliar (4,5 %). Estos hallazgos son similares a los encontrados por Zhang, et al., en el 2008, quienes identificaron que la dificultad técnica (incapaci­dad para identificar correctamente la anatomía y las adherencias alrededor de la vesícula) fue la principal causa de conversión en 1.265 pacientes incluidos en su estudio 17.

El aumento de la edad fue un factor de riesgo para conversión, lo que es compatible con otros estudios 16,18,19. Lee, et al., en el 2012 encontraron una edad promedio de 58,9 años en el grupo de conversión de técnica quirúrgica, comparado con 47,5 años en el grupo de colecistectomía lapa­roscópica no convertida 15. Un estudio hecho en Colombia en el 2010 encontró que tener más de 70 años era un factor de riesgo para la conver­sión 16, lo que muestra mayor similitud con los resultados de este estudio, donde se evidenció una mediana de edad de 67 años en los casos y de 58 años en los controles. Es posible que los pacientes de mayor edad consulten de manera más tardía, con mayor evolución de los síntomas y episodios previos de colecistitis 20. El hecho de que el punto de corte de edad en la población colombiana sea mayor como factor de riesgo respecto a otras poblaciones, podría sugerir que no existe una conducta sistemática por parte de los pacientes o por el sistema de salud, para el manejo programado y oportuno de la colelitiasis.

El sexo masculino fue un factor de riesgo para la conversión, lo cual concuerda con otros estudios 7,14-16,18,19,21. En el contexto de colelitiasis sintomática, los hombres presentan más infla­mación y fibrosis que las mujeres con la misma patología 22. Además, parece que los hombres presentan una menor tendencia a consultar ante la presencia de dolor 23.

Similar a lo encontrado en otros estudios, el antecedente de cirugía abierta en hemiabdomen superior 7,17,24, la presencia de leucocitosis y el sig­no clínico de Murphy positivo aumentan el riesgo de conversión 14,25-27. El proceso de adherencias que se desarrolla en el periodo posoperatorio limita la visualización de las estructuras anatómi­cas que hacen parte del campo quirúrgico y con­diciona un mayor riesgo de lesión de los órganos circundantes 17. Por su parte, la leucocitosis y el signo de Murphy se relacionan con la presencia de un proceso inflamatorio de la vesícula y, por ende, con mayor presencia de adherencias y di­ficultad para la colecistectomía.

Se encontró que la dilatación de la vía biliar fue un factor de riesgo para la conversión, lo cual es congruente con otras investigaciones 7,28. Este hallazgo sugestivo de obstrucción de la vía biliar se asocia con el síndrome de Mirizzi, que tiene los reportes de tasa de conversión más altos 8, y con la coledocolitiasis, que se asocia a la necesidad de CPRE y, por ello, a retraso en la realización de la cirugía 28.

A pesar de que la colecistitis aguda fue el fac­tor de riesgo con mayor fuerza de asociación en el análisis bivariado, no se incluyó en el análisis de regresión logística debido a que este parámetro se midió en el periodo intraoperatorio. Los ha­llazgos individuales en la ecografía sugestivos de colecistitis, como la presencia de líquido perivesi­cular, el engrosamiento de la pared vesicular, el signo de Murphy positivo por ecografía, y el diag­nóstico ecográfico final de colecistitis aguda, no fue posible analizarlos, debido a la baja calidad en la recolección de estos datos en las historias clínicas y al bajo reporte y medición de estos pa­rámetros por parte de radiología. Esto nos lleva a hacer un llamado de atención a las institucio­nes de servicios de salud para que mejoren sus estándares de calidad en cuanto al reporte de exámenes diagnósticos como la ecografía en el contexto del estudio de la patología biliar.

En contraste con lo encontrado por Zhang, et al. 17, nosotros encontramos que la mayor ex­periencia del cirujano se asocia con un mayor riesgo de conversión. A pesar de que la literatura describe una curva de aprendizaje de 30 casos para cirujanos junior para disminuir el riesgo 29, el hecho de que en esta población se haya en­contrado un punto de corte de experiencia mayor o igual a 9 años para el aumento del riesgo de conversión, podría tener su explicación en que la introducción de la colecistectomía laparoscópica en la práctica quirúrgica y su inclusión en los pla­nes de beneficios del país, se dio hasta diciembre de 2005, por lo que antes de esta fecha muchos cirujanos no recibieron formación en el uso de este recurso. Sin embargo, en el presente estudio no se midió el número de casos de experiencia de cada cirujano en colecistectomía laparoscópica, que es un parámetro más fidedigno y más usado en otros estudios para definir el riesgo.

Este estudio es el primero realizado en nuestro medio sobre los factores preoperato­rios de riesgo que se asocian a la presencia de conversión en el contexto de colecistectomía laparoscópica de urgencia. El análisis de regre­sión logística mostró que las variables: mayor edad, sexo masculino, antecedente de cirugía abierta en hemiabdomen superior, antecedente de diabetes, signo clínico de Murphy positivo, dilatación de la vía biliar y leucocitosis, expli­can la conversión de técnica quirúrgica. Este modelo tuvo un aceptable ajuste y clasificación de los casos, y una adecuada área bajo la curva, lo que provee una apropiada validez interna. Una fortaleza adicional es que se emplearon parámetros preoperatorios de fácil medición en la práctica clínica (como el examen físico y la ecografía), por lo que su utilidad es alta, espe­cialmente en instituciones de salud de recursos limitados, donde no se tiene la disponibilidad de exámenes diagnósticos más especializados.

Las debilidades de este estudio son las inhe­rentes a los estudios retrospectivos donde no se cuenta con la fuente primaria de información. No se logró el análisis de varios de los parámetros ecográficos por falta de registros en la historia clínica. Además, las variables cuantitativas de los resultados de los exámenes paraclínicos se recopilaron de la historia clínica como varia­bles categóricas dicotomizadas, establecidas por puntos de corte basados en los valores normales según la literatura y el laboratorio institucional de referencia, por lo que no se contó con el dato del resultado de cada paciente ingresado al es­tudio, lo que pudo llevar a la falta de asociación estadística entre algunas de estas variables y el desenlace (como el caso del perfil hepático).

Debido a que la mayoría de los factores de riesgo se relacionan con un proceso inflamatorio mayor o avanzado, se recalca en la necesidad de evitar la prolongación del tiempo de espera entre el inicio de los síntomas y la realización de la co­lecistectomía, con el fin de evitar la aparición de cambios inflamatorios más serios. Se requiere la realización de estudios a mayor escala para evaluar la relación existente entre otros factores de riesgo para la conversión reportados en la literatura.

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