Safenectomía corta versus larga en el Tratamiento de las Várices, Materiales y Métodos

En el estudio se incluyeron pacientes afectos de várices, derivados desde el Sistema Público de Salud al Servicio de Cirugía General y Flebolo­gía del Hospital Viamed Montecanal y tratados mediante safenectomía. Su duración fue de 24 meses, de septiembre de 2012 a octubre de 2014. Los controles para la evaluación de los resultados y la morbilidad a largo plazo, se programaron, como mínimo, un año después del acto opera­torio y finalizaron en junio de 2016.

Diseño

Se trató de un estudio prospectivo aleatorizado de forma equilibrada, asignando un número similar de sujetos a cada grupo del ensayo me­diante la aplicación alternativa de cada una de las técnicas estudiadas, o bien, la utilización de una misma técnica a lo largo de una sesión quirúrgica completa. Los procedimientos diagnósticos, qui­rúrgicos y el seguimiento fueron llevados a cabo por el mismo facultativo, minimizando el factor de dependencia del cirujano.

Las variables registradas fueron las siguientes:

• Primera cita en consulta y en las revisiones durante los dos primeros meses: epidemio­logía, tipo de anestesia, tratamiento ambu­latorio, morbilidad quirúrgica (alteraciones cutáneas, infección, hematoma, trombosis superficial), síntomas tempranos de afecta­ción neurológica y duración de la incapaci­dad laboral.
• Revisión al año: presencia de recidiva vari­cosa (incluyendo clasificación y tratamiento propuesto) y secuelas neurológicas.

Selección de casos

Los criterios de inclusión fueron: várices sinto­máticas con insuficiencia ostial del cayado de la vena safena mayor y dilatación en el muslo, esta­blecidas mediante la evidencia clínica y ecografía Doppler a color; clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica (CEAP) (Internatio­nal Consensus Committee on Venous Disease várices tronculares (C2), con o sin edema de miembros inferiores (C3) o signos de pigmentación o ecce­ma (C4a), de etiología primaria (Ep), que afec­taran en exclusiva al sistema venoso superficial (As) y cuya fisiopatología se debiera a un reflujo ocasionado en las válvulas venosas insuficientes (Pr); competencia distal de la safena mayor con ausencia de dilatación o reflujo en los tercios medial y distal de la pierna durante el estudio Doppler; y pacientes laboralmente activos.

Los criterios de exclusión fueron: cirugía ve­nosa previa en la extremidad o cirugía bilateral; estado de anticoagulación o antiagregación, y antecedente de trombosis venosa profunda.

Protocolo diagnóstico

En el transcurso de la primera consulta, se elabo­ró la historia clínica, se hizo la exploración visual y con ecografía Doppler a color de las extremi­dades, se firmó el consentimiento informado y se solicitó el estudio preoperatorio.

Técnica anestésica

Las técnicas empleadas fueron la anestesia espi­nal unilateral con bupivacaína hiperbárica 9, la anestesia general intravenosa con propofol y re­mifentanilo asociada a la inserción de una masca­rilla laríngea 10 y, entre las técnicas combinadas, la sedoanalgesia complementada con una anestesia local tumescente del trayecto de la vena safena mayor utilizando una dilución de bupivacaína, bicarbonato y epinefrina en suero salino 11,12.

Técnica quirúrgica

Se practicó crosectomía reglada a través de una incisión de dos cm por debajo del pliegue ingui­nal y, además, ligadura de las colaterales, sutura por transfixión del muñón safeno con material no absorbible y disección del tronco de la safena mayor en el tercio superior del muslo para des­conectar las safenas accesorias y la comunicante de Giacomini.

A continuación, se practicó una safenecto­mía larga hasta el maléolo interno o una safe­nectomía corta hasta el tercio superior o medio de la pierna. La fleboextracción se practicó se­gún la técnica descrita por van der Stricht o mediante extracción con un PIN-Stripper 13,14, llevando a cabo la invaginación sobre un hilo largo de seda gruesa o la guía plástica del kit de safenectomía 13,15,16.

Tras extirpar la vena safena mayor, se procedió a tratar las perforantes insuficientes y colaterales dilatadas mediante flebectomía segmentaria 17, a la vez que se colocó el miembro inferior con una elevación de 30º para favorecer el drenaje venoso.

Una vez suturadas las incisiones con hilo mo­nofilamento de 4 ceros, se colocó un vendaje tri­capa (compresas empapadas en suero, Velband® y venda autoadhesiva) confeccionado, en senti­do de distal a proximal, para evacuar los restos hemáticos. Tras el vendaje, se procedió al cierre por planos de la incisión inguinal, con especial atención a la oclusión del canal safeno con su­tura reabsorbible. El vendaje fue sustituido en la consulta de enfermería entre las 48 y 72 horas por una media elástica de compresión tipo Farmalas­tic Novum Intelligent® o Mediven Struva® 23-35.

Descripción de las complicaciones

Las anomalías neurológicas se agruparon según la clasificación de Morrison y Dalsing 18 en: es­tadio 1, entumecimiento o sensibilidad reducida

en la pierna, tobillos o región gemelar; estadio 2, parestesias, disestesias o ambas; estadio 3, do­lor neurógeno intenso, brusco o lacerante en la pierna, en el dorso del pie o en ambos; estadio 4, otros síntomas; y estadio 5, ninguno de los anteriores.

Para describir las recidivas, se empleó la clasi­ficación propuesta por Perrin, et al., en su estudio REVAS 19 y, para la nomenclatura flebológica, se adoptaron los consensos internacionales 20.

Estadística

En la comparación de las variables clínicas y los resultados obtenidos, para las variables cualita­tivas se utilizó la prueba de ji al cuadrado (test exacto de Fisher) con la corrección de Yates para muestras pequeñas (<200) y, para las cuantitati­vas, la prueba t de Student de comparación de medias. En ambas pruebas, el nivel de signifi­cación para p fue menos de 0,05; se consideró muy significativo un valor de p menor de 0,01. El tratamiento estadístico de los datos se hizo con el programa informático G-Stat 2.0^™.