Reconstrucción Traqueal Bajo Oxigenación, Discusión

La mayoría de los traumatismos de la vía aérea y el pulmón se resuelven con estrategias de asis­tencia respiratoria mecánica convencional. Sin embargo, hay un pequeño grupo de pacientes que presentan disrupción grave de la vía aérea y desarrollan hipoxemia e hipercapnia persisten­tes. Este grupo de pacientes son los que pueden beneficiarse de la oxigenación con membrana para circulación extracorpórea, la cual va a per­mitir una adecuada oxigenación de los tejidos, disminuyendo la agresión de la asistencia respi­ratoria mecánica sobre la vía aérea y los pulmo­nes, y permitiendo que estos sanen.

Las lesiones traqueales iatrogénicas son poco frecuentes y se producen como consecuencia de procedimientos como la intubación orotraqueal, la fibrobroncoscopia, las dilataciones traqueales y la traqueostomía percutánea 6,7. La lesión suele ser lineal, sobre la porción membranosa y, usual­mente, afecta la tráquea media o distal y los bron­quios principales, sobre todo el derecho. Algunos de los factores predisponentes para estas lesiones son: necesidad de intubación urgente, personal poco entrenado, retiro tardío de las guías durante la intubación, uso de intercambiadores de tubo orotraqueal, sexo femenino, edad avanzada, ta­lla baja, índice de masa corporal elevado y uso crónico de esteroides 8,9.

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica. Las imágenes diagnósticas, como la radiografía y la tomografía de tórax, no permiten identifi­car con certeza la lesión traqueal; sin embargo, permiten observar signos indirectos, como el neumotórax, el neumomediastino, el derrame pleural, el enfisema subcutáneo y el aumento del diámetro traqueal alrededor del tubo 10,11. El único signo específico de perforación traqueal visible con estas imágenes, es que el balón del tubo esté por fuera de la luz de la tráquea 12; sin embargo, este es muy poco frecuente y, en la mayoría de los casos, estos métodos únicamente permiten au­mentar la sospecha diagnóstica. Esta se confirma por la visualización directa de la lesión median­te fibrobroncoscopia o broncoscopia rígida, que permiten identificar el sitio exacto de la lesión y su longitud, y también, planear el tratamiento.

El tratamiento de esta entidad se basa en el tipo de lesión que se presente. Las lesiones sin perforación completa de la tráquea, consisten­tes en laceraciones parciales sin compromiso de otros órganos, pueden tratarse de forma con­servadora. Este tratamiento permite que ambos bordes de la membrana traqueal se aglutinen en la porción posterior con el tejido del mediasti­no, lo cual permite la formación de una capa de fibrina y, posteriormente, el sello de la lesión 13. No obstante, la falla terapéutica con el esquema conservador de estas lesiones o la progresión de la lesión, obligan a practicar intervenciones quirúrgicas para su control definitivo 14. Por otro lado, las lesiones asociadas con compromiso del esófago, mediastinitis o ambos, suelen tener in­dicación quirúrgica 15. Las que se acompañan de una comunicación amplia con el espacio pleural, una fuga aérea masiva o herniación del medias­tino a través de la laceración traqueal, también requieren cirugía 16.

En términos generales, y según diversos au­tores, la tendencia actual es el tratamiento qui­rúrgico temprano de las lesiones, siempre que la condición clínica del paciente lo permita. El manejo conservador se reserva para aquellos pacientes con lesiones pequeñas o que se en­cuentren en muy malas condiciones que contra­indiquen la intervención quirúrgica.

La oxigenación con membrana para circula­ción extracorpórea es una forma de asistencia vital externa, que permite brindar un soporte parcial o completo al corazón y a los pulmones. La oxigenación con membrana para circulación extracorpórea veno-venosa hace posible oxige­nar la sangre por vía venosa, lo que provee un intercambio gaseoso no pulmonar en el paciente crítico y permite tanto el reposo pulmonar como una asistencia respiratoria protectora. Además, permite el reposo de la vía aérea, liberándola de la presión positiva ejercida durante la asistencia respiratoria mecánica.

La mortalidad de los pacientes críticamente enfermos puede ser tan alta como de 40 % en aquellos pacientes con falla respiratoria. La fa­lla respiratoria aguda, ya sea por síndrome de dificultad respiratoria aguda, por disfunción primaria o por trauma directo, puede tratarse con la membrana para oxigenación extracor­pórea. Las indicaciones para iniciar la terapia de oxigenación con membrana para circulación extracorpórea, son: falla respiratoria hipoxémica, hipercapnia persistente con presiones elevadas de la vía aérea y síndromes graves de fuga aérea. Cada día viene imponiéndose más este proce­dimiento en otras indicaciones, principalmente como terapia puente en un trasplante o en otro procedimiento quirúrgico, en los cuales, por sus características, se dificulte mantener la vía aérea y la asistencia respiratoria.

Se ha descrito el uso de la oxigenación con membrana para circulación extracorpórea en pacientes con traumas traqueales, y se han re­portado casos con manejo conservador o quirúr­gico. Esto abre una puerta para el tratamiento de este tipo de pacientes, ya que permite disminuir al máximo la presión utilizada en la asistencia respiratoria mecánica sin comprometer la oxi­genación tisular y, además, usar asistencia respi­ratoria espontánea, disminuyendo la sedación al máximo, lo que conlleva un despertar temprano del paciente y una mejoría clínica más rápida 17,18.

Hasta la fecha, se ha utilizado en el periodo perioperatorio en casos de trasplante pulmonar 19, trauma traqueo-bronquial 20-23, lesiones iatrogé­nicas durante procedimientos oncológicos 24 y trastornos congénitos de la vía respiratoria 25,26; en todos, ha demostrado ser una herramienta de salvamento útil cuando el deterioro pulmonar es grave y no mejora con asistencia respiratoria.

No hay datos estadísticos recientes sobre su efectividad, recomendaciones sobre su duración o sugerencias de esquemas terapéuticos, pues los estudios publicados se limitan a reportes de casos y series muy pequeñas, y no permiten sa­car conclusiones ni generar recomendaciones. Sin embargo, está claro que la oxigenación con membrana para circulación extracorpórea se postula como una excelente alternativa en los casos críticos, permitiendo, no solo mantener los niveles de oxigenación tisular de manera adecuada, sino también, disminuir las presiones necesarias en la vía aérea durante la asistencia respiratoria, facilitando así la pronta cicatriza­ción de la lesión.

En el caso que se presenta, se agrupan varias condiciones descritas en este artículo, como son los factores de riesgo de sexo femenino, edad y antecedente de radioterapia. En esta paciente, durante la manipulación de la vía aérea, se pre­sentó una lesión grave con disrupción completa de la porción membranosa que se extendió has­ta el bronquio fuente derecho y exposición del mediastino; estos factores, sumados a la inesta­bilidad respiratoria y la hipoxemia progresiva resistente, obligaron a considerar el soporte con membrana de oxigenación extracorpórea como herramienta para dar soporte vital y poder lle­var a cabo la reparación quirúrgica de manera exitosa.

Ahmad, et al. 18, hicieron una revisión retros­pectiva de 46 pacientes con trauma grave que fueron tratados con este tipo de oxigenación y se incluyeron 39 (85 %) que recibieron oxigenación con membrana para circulación extracorpórea veno-venosa; de estos, sobrevivió el 44 %. La in­dicación para esta terapia entre los 17 pacientes que sobrevivieron, fue el síndrome de dificultad respiratoria del adulto en 71 % y lesiones sin este síndrome en el restante 29 % 5; de estos últimos, 3 presentaron disrupción de la vía a área. Los autores concluyeron que la oxigenación con membrana para circulación extracorpórea es una opción para el tratamiento de los pacientes con trauma gravemente comprometidos, con una supervivencia satisfactoria, aunque el trauma tra­queobronquial es por sí mismo un factor de mal pronóstico.

Conclusión

Las lesiones iatrogénicas traqueales son poco fre­cuentes y plantean un reto médico y quirúrgico para el personal de la salud. En los pacientes crí­ticos cuando la magnitud de la lesión comprome­te la seguridad de la vía aérea y la oxigenación, la oxigenación con membrana para circulación extracorpórea es una excelente alternativa, pues permite mantener la oxigenación tisular al tiempo que se hacen procedimientos de rehabi­litación pulmonar, y se evita someter el reparo quirúrgico a presiones positivas que favorezcan su falla. Se postula, así, como una herramienta útil y prometedora para este tipo de pacientes.

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