Validación externa del Modelo HUSI para la predicción de Coledocolitiasis en Pacientes con Colelitiasis-Colecistitis

ARTÍCULO ORIGINAL

External validation of the HUSI model for prediction of choledocholithiasis in patients with cholelithiasis-cholecystitis

Julián Henao1, Stevenson Orlando Londoño1, Sebastián Camilo Monsalve1,
Víctor Manuel Quintero2, Álvaro Sanabria2

1 Médico, residente de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2 Médico, profesor de Cirugía General, Universidad de Antioquia, Fundación Colombiana de Cancerología – Clínica Vida, Medellín, Colombia
Primer puesto en el concurso Simposio Nacional del Residente Quirúrgico, 43° Congreso Nacional “Avances en Cirugía”, 2017, Medellín, Colombia

Resumen

Introducción. La probabilidad de que los pacientes con colelitiasis cursen con coledocolitiasis y determinar si realmente el cálculo se encuentra en la vía biliar, siguen siendo un reto para el cirujano. La toma de decisiones puede generar costos elevados, por lo que se requiere evaluar con exactitud la probabilidad de cálculos en la vía biliar y la utilidad de las escalas de probabilidad.

Objetivo. Validar externamente el modelo de predicción de coledocolitiasis desarrollado por Domínguez, et al., en el Hospital Universitario de San Ignacio, haciendo una evaluación preoperatoria de la coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis-colecistitis en Medellín.

Material y métodos. Se revisaron de manera retrospectiva 2.122 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de colelitiasis-colecistitis en el Hospital Pablo Tobón Uribe, de las cuales 201 fueron incluidas en este estudio. Se usó la escala propuesta de predicción de coledocolitiasis, evaluando los costos directos del modelo de uso de recursos diagnósticos.

Resultados. Se incluyeron 201 pacientes (117 mujeres y 84 hombres), con edad media de 54 años. El riesgo de co­ledocolitiasis en la población evaluada fue de 19,9 %, distribuido por grupos, así: población normal, 0 %; con bajo riesgo, 5,26 %; con riesgo intermedio, 52,6 %, y con riesgo alto, 93,7 %. El área bajo la curva ROC para el modelo predictivo fue de 0,95 (IC_95% 0,92-0,98).

Según el análisis de los costos por grupos de riesgo, en los pacientes con riesgo normal, se obtuvo un sobrecosto de COP$ 7’010.000 y, en aquellos con riesgo bajo, uno de COP$ 44’013.500; en el grupo con riesgo medio, con­trario a los demás grupos, se obtuvo una disminución de COP$ 26’829.000, mientras en el grupo de riesgo alto el sobrecosto fue de COP$ 977.500.

Conclusiones. El modelo ofrece un buen rendimiento para predecir el riesgo de coledocolitiasis en la población estudiada. Si la escala se usa correctamente y se sigue el protocolo establecido con los pacientes, se disminuyen los estudios innecesarios y los costos, y se hace un uso racional de los recursos.

Palabras clave: conducto colédoco; coledocolitiasis; colelitiasis; colecistectomía laparoscópica; medición de riesgo; probabilidad.

Abstract

Introduction. To determine the probability of choledocholithiasis in patients with cholelithiasis and to predict if the biliary stones are located at the common bile duct is a challenge for surgeons. Decision making can increase costs, so it is necessary to define the utility of predictive scores in these cases.

Objective. To validate the score to predict coledocolitiasis in patients with cholelithiasis developed by Domín­guez, et al., in an external cohort in Medellín.

Material y methods. 2122 clinical records of patients with diagnosis of cholecystitis/ cholelithiasis were reviewed at the Hospital Pablo Tobón Uribe. The Dominguez score was used to predict probability of choledocholithiasis and we calculated the use of resources and costs. Area under ROC curve was calculated.

Results. 201 patients (117 women and 84 men), with a mean age of 54 years were included. The frequency of cho­ledocholithiasis was 19,9 %, distributed by risk groups: no risk, 0 %; low risk, 5,26 %; intermediate risk, 52,6 %, and high risk, 93,7 %. Area under ROC curve was 0,95 (IC95% 0,92-0,98). Regarding costs, overrun was: COP$ 7’010.000 in patients without risk, COP$ 44’013.500 in those with low risk and COP$ 977.500 in the high-risk group. In the intermediate risk group there was a saving of COP$ 26’829.000.

Conclusions. The Dominguez score offer good performance to predict choledocholithiasis. If the score is used according to recommendations, unnecessary costs decrease and more rational use of resources is achieved.

Key words: common bile duct; choledocholithiasis; cholelithiasis; cholecystectomy, laparoscopic; risk assessment; probability.

Introducción

La colelitiasis es una de las condiciones médicas más comunes que requieren intervención qui­rúrgica, y afecta aproximadamente al 15 % de la población adulta en los Estados Unidos 1. La co­ledocolitiasis se desarrolla, aproximadamente, en el 10 a 20 % de los pacientes con colelitiasis y la literatura sugiere que, por lo menos, 3 a 10 % de los sometidos a colecistectomía tendrán coledo­colitiasis 1. Entre el 21 y el 34 % de los cálculos de la vía biliar principal migran espontáneamente al duodeno, y su migración entraña un riesgo (25-36 %) de pancreatitis y colangitis, en caso de que se impacte en la vía biliar distal. En Colombia, se es­tima en 11,9 % la frecuencia de la coledocolitiasis 2.

En el 90 % de los casos, la obstrucción por coledocolitiasis es incompleta y produce mani­festaciones clínicas de obstrucción intermitente al paso de la bilis, en forma aguda o crónica. La mayoría de ellas son secundarias al paso de los cálculos de la vesícula biliar al colédoco.

La coledocolitiasis se puede diagnosticar en cualquier momento de la enfermedad y para ello se cuenta con varias ayudas diagnósticas, como los exámenes de laboratorio, imágenes como la ecografía hepatobiliar, la tomografía computa­dorizada (TC) y la resonancia magnética (RM), y métodos invasivos como la colangiografía intrao­peratoria, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la ecoendoscopia 3.

Con la transición de la colecistectomía abierta a los abordajes laparoscópicos, se intensificó el interés en los predictores preoperatorios de co­ledocolitiasis, pues la extracción de los cálculos de la vía biliar que se hacía directamente durante la colecistectomía abierta, ahora es técnicamente más complejo con la laparoscopia y el cirujano general está poco familiarizado con la técnica.

Las pruebas bioquímicas son el método me­nos invasivo que se ha evaluado para determi­nar la probabilidad de cálculos en los conductos biliares: el aumento de los niveles de alanino-aminotransferasa (ALT), aspartato-aminotrans­ferasa (AST), bilirrubina y fosfatasa alcalina, se correlacionan con la presencia de cálculos en el conducto biliar y, si estos no están elevados, la probabilidad de coledocolitiasis es menor de 3 % 4. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad individual de estas variables de laboratorio son insuficientes y varios grupos han tratado de iden­tificar combinaciones de pruebas bioquímicas que tengan un valor predictivo superior.

En el estudio de Barkun, et al. 5, se demostró que la edad mayor de 55 años, una bilirrubine­mia por encima de 30 mmol/L (1,8 mg/dl) y una dilatación de más de 6 mm de la vía biliar supe­rior, predijeron adecuadamente la presencia de cálculos en el colédoco, con una probabilidad del 92 %, siempre y cuando todos los valores de laboratorio estuvieran elevados. Sin embargo, en pacientes que se cree que tienen una gran probabilidad de cálculos de la vía biliar, con base en la dilatación del conducto en la ecografía y las pruebas hepáticas, se ha encontrado que no hay cálculos en el conducto biliar en más de las dos terceras partes de los casos 6.

En razón de lo anterior, se han ideado reglas de predicción clínica para hacer el diagnóstico más certero o escoger la mejor opción diagnós­tica y terapéutica en el enfoque del paciente con sospecha de coledocolitiasis. A pesar de los múl­tiples estudios que exploran el riesgo de coledo­colitiasis en casos de colelitiasis, todavía sigue siendo un reto para el cirujano saber si realmente un cálculo se encuentra en la vía biliar. Además, el estudio de estos pacientes genera costos impor­tantes para el sistema de salud.

Para el tratamiento de la coledocolitiasis, el principio consiste en eliminar el cálculo que produce la obstrucción de la vía biliar común mediante métodos que incluyen la CPRE, la ex­ploración de la vía biliar abierta o laparoscópica y procedimientos percutáneos, simultáneamente con la colecistectomía laparoscópica. Aunque la CPRE es el enfoque menos invasivo para elimi­nar los cálculos del conducto biliar, se asocia con complicaciones en el 7 % de pacientes 7. Por lo tanto, es crítico que la CPRE se utilice solo para el tratamiento y no para el diagnóstico, lo que requiere evaluar con exactitud la probabilidad de cálculos en la vía biliar.

Domínguez, et al., diseñaron en el Hospital Universitario de San Ignacio (HUSI) 2, un modelo de predicción a partir de la evidencia científica disponible, la experiencia local y la disponibi­lidad de recursos diagnósticos, con el fin de ga­rantizar el uso racional de los recursos. Este se comparó con cinco modelos de predicción dispo­nibles en la literatura científica y se encontró que, con la escala, se demuestra un impacto directo en el uso de recursos según diferentes umbrales y ofrece mejor discriminación que otros, permi­tiendo el uso racional y eficiente de los recursos diagnósticos (tabla 1).

El objetivo de este proyecto fue la validación externa del modelo descrito por Domínguez, et al., para determinar el riesgo de coledocolitiasis en el periodo preoperatorio en casos de colelitia­sis, para decidir la conducta y conocer su impacto en el uso de recursos diagnósticos.

Fecha de recibido: 23/08/2017 – Fecha aceptación: 16/02/2018
Correspondencia: Stevenson Orlando Londoño, Calle 36A Sur 26A-87, casa 104, Villas de Córcega, Medellín, Colombia / Teléfono: (300) 773-4561 / Correo electrónico: stevensonlondono@gmail.com
Citar como: Henao J, Londoño SO, Monsalve SC, Quintero VM, Sanabria AS. Validación externa del modelo HUSI para la predicción de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis-colecistitis. Rev Colomb Cir. 2018;33:135-44. https://doi.org/10.30944/20117582.55