Modelo HUSI para prediccion de Coledocolitiasis, Discusión

A pesar de los múltiples estudios sobre la deter­minación de la probabilidad de coledocolitiasis que tienen los pacientes con colelitiasis, toda­vía sigue siendo un reto para el cirujano saber si realmente un cálculo se encuentra en la vía biliar y cuál debe ser la prueba para esclarecer el diagnóstico. Estas decisiones se ven reflejadas en costos para el sistema de salud.

En 2011, Domínguez, et al., 2 desarrollaron un modelo de predicción para discriminar el riesgo de coledocolitiasis, el cual intenta hacer un uso racional de los recursos diagnósticos de imáge­nes y pruebas bioquímicas de rutina, en este tipo de pacientes. En este modelo, mostró un área adecuada bajo la curva ROC, con optimización del recurso en pacientes de riesgo medio. Una de sus debilidades fue que no es válido en una población diferente, lo que conlleva riesgo de sobreestimación del modelo. Por esta razón, se decidió validar el modelo de predicción en una población y un lugar geográfico diferentes, para determinar su desempeño de acuerdo con las re­comendaciones de la iniciativa TRIPOD (Trans­parent Reporting of a multivariable prediction model for Individual Prognosis Or Diagnosis) 9.

En este estudio, se evaluaron 2.122 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de enfer­medad biliar, de los cuales solo 201 cumplieron con los criterios de inclusión. Se estudiaron todos los que fueron admitidos con sospecha de en­fermedad biliar en la institución, en el periodo de estudio.

La mayoría de los excluidos presentaban: da­tos incompletos en el perfil bioquímico o en los resultados de la ecografía, ausencia de este exa­men o enfermedad biliar maligna. También, se excluyeron aquellos derivados a otras institucio­nes por razones administrativas por su entidad prestadora de salud (EPS), lo cual fue causa de la gran mayoría de las pérdidas.

Solo se incluyó el 9 % de los potenciales candidatos. Infortunadamente, la pérdida de pacientes por falta de pruebas bioquímicas o imaginológicas para el abordaje de la enferme­dad biliar, evidenció falta de universalidad en el estudio de la enfermedad biliar obstructiva y de familiaridad con las escalas de riesgo, lo que hace que los pacientes sean programados para cirugía sin establecer adecuadamente el riesgo de coledocolitiasis y sin tener los estudios previos requeridos para la colecistectomía.

Cuando se usó la escala, se encontró que el riesgo global de coledocolitiasis en esta población fue de 19,9 %, cifra que es similar a la de diferentes series publicadas, las cuales establecen un riesgo de 5 a 20 % 3,4,10,11. La mayoría de los modelos pu­blicados muestran un buen desempeño 12-17, pero los recursos humanos y tecnológicos disponibles, la experiencia de los cirujanos y la prevalencia de coledocolitiasis, hacen difícil su aplicación universal.

Las características del grupo poblacional que se encontró durante esta revisión, son compara­bles con las que describió Barkun, et al., aunque se encontró una prevalencia un poco mayor en el sexo femenino 5. El 15,4 % de los pacientes pre­sentaba ictericia clínica y, el 21,8 %, valores de bi­lirrubina por encima de 2, lo que es comparable con la población que dichos autores describieron desde 1994 y que, en la actualidad, sugieren las recomendaciones de la Society of American Gas­trointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 12.

La curva ROC del modelo predictor consti­tuye un método estadístico para determinar la calibración diagnóstica del modelo. Esta mos­tró una adecuada calibración, lo cual ayuda a distinguir entre los pacientes sanos y enfermos (ROC=0,95) (IC_95% 0,92-0,98), lo que demuestra que se puede utilizar en nuestra población. Los resultados son mejores que los reportados por Domínguez, et al.2, con un área bajo la curva de 0,88, Houdart, et al.13, con una de 0,66, y Stain, et al.14, con una de 0,62.

El modelo predictivo en esta población repor­tó un riesgo de coledocolitiasis de 5,26 % para el grupo de riesgo bajo, de 52,6 % para el de riesgo intermedio y de 93,7 % para el de riesgo alto, lo cual muestra un adecuado poder discriminato­rio en comparación con lo descrito en la escala original 2, pero mucho mejor que los mostrados en los tres estudios anteriores.

De los pacientes que se encontraron sin riesgo (25,9 %), equivalente al puntaje 0 en la escala, nin­guno presentó coledocolitiasis, lo que indica que estos no se beneficiarían de ningún otro método diagnóstico adicional diferente a la colecistec­tomía. En este grupo, hubo una estancia hospi­talaria media de dos días, que podría acortarse practicando la cirugía de forma ambulatoria. Cuando no se usó el modelo, aumentaron los días de estancia hospitalaria, el uso de ayudas diagnósticas y el de otros procedimientos, lo cual, a su vez, incrementó el costo de la atención.

De los pacientes con riesgo bajo (47,26 %), tan solo el 5,26 % presentó coledocolitiasis, lo cual concuerda con los resultados reportados en otros estudios 2,11,12,18,19. La media de hospitalización fue de 6,7 días para esta población, la cual conside­ramos alta, ya que estos pacientes no requieren ayudas diagnósticas diferentes a las rutinarias. El uso inadecuado de métodos diagnósticos retrasa la atención del paciente y el tratamiento de la enfermedad. En estos casos, basta con practicar una colecistectomía laparoscópica, una colangio­grafía intraoperatoria o ambas, según los hallaz­gos quirúrgicos, como se recomienda en algunas guías 15. Infortunadamente, en nuestro medio, el cirujano no está familiarizado con la colangiogra­fía intraoperatoria, en muchos de los quirófanos no se dispone del recurso de manera rápida y las imágenes no son leídas de forma oportuna por el especialista, lo cual puede conllevar una mala interpretación.

En el grupo con riesgo intermedio, la frecuen­cia de coledocolitiasis fue del 52,6 %, mayor que la reportada por Domínguez, et al. 2. Esta mejoría en la discriminación probablemente obedece a la incorporación progresiva de las variables des­critas en el modelo original y que cada vez más son tomadas en cuenta por los cirujanos como variables independientes en la toma de decisio­nes, aun fuera del uso formal de la escala. Está claro que la población de este grupo debe estu­diarse para descartar coledocolitiasis. El método de elección propuesto por Domínguez, et al. 2, fue la RM dadas sus características operativas. No obstante, muchos de estos pacientes se es­tudiaron inicialmente con TC de abdomen o se sometieron directamente a la CPRE . Al 34 % se les practicaron estudios innecesarios, lo cual aumenta los riesgos inherentes a la CPRE en una población que no requiere de este método diagnóstico como primera elección. Al 15 % se le practicó TC de abdomen, lo que implica un uso inadecuado de los recursos, y retraso en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.

En la cohorte actual, los resultados mostra­ron que hubo un uso menor del esperado de es­tos métodos diagnósticos sin el uso de la escala y se gastaron menos recursos. No se encontró explicación para este comportamiento, pero se piensa que puede deberse al acatamiento de las recomendaciones de la SAGES (Society of Ameri­can Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) que fueron introducidas en la práctica clínica en los últimos años y que son muy similares a la pro­puesta original de Domínguez, et al. 2.

La TC se usó en 12 % y la RM en 10 % de los integrantes del grupo de riesgo alto (7,9 %). En es­tos pacientes, dichos exámenes hubieran podido evitarse y la remisión para practicarles una CPRE terapéutica podría haber sido más oportuna. La estancia media hospitalaria fue de 10 días y hu­biera sido menor si se hubiera optado por el uso temprano de la CPRE.

Es claro en la literatura científica que la sen­sibilidad de la TC no es muy lejana a la de la ecografía para detectar la coledocolitiasis (86 Vs. 82 %) y la especificidad es similar (98 %) 14. En este estudio se encontró que, de todas las TC de abdomen practicadas en los diferentes grupos de riesgo, el 9 % se realizó en pacientes con riesgo 0 (normal) y el 65 % en los de riesgo bajo, para un total de 74 % de TC en una población que no requiere inicialmente ningún examen de imagen adicional a la ecografía. Además, en esta misma población se practicó el 35 % de las RM de ab­domen. Todo esto conlleva mayor estancia hos­pitalaria, aumento de los costos de la atención en salud y retraso para el manejo oportuno de la enfermedad.

El preferir la TC en lugar de la RM cuando se sospecha coledocolitiasis, cuando esta última ha mostrado ser mucho mejor en la enfermedad biliar, denota falta de familiaridad con métodos diagnósticos que le permiten al clínico tomar una buena decisión durante el proceso de atención y falta de un diagnóstico clínico preciso que lleve a solucionar la enfermedad del paciente. El soli­citar una TC en toda enfermedad abdominal se ha convertido en una costumbre para muchos cirujanos, ya sea porque se practica más rápido que la RM, porque el asegurador se demora me­nos en autorizarla, por su mayor disponibilidad o porque el médico se encuentra más familiarizado con sus imágenes.

La CPRE es el método de referencia para el tratamiento de la coledocolitiasis. En la década de los 90, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons declaró, que un endoscopista debe ser capaz de alcanzar, como mínimo, una tasa de éxito del 85 % en los procedimientos más comunes, como la extracción de cálculos de la vía biliar o el alivio de la obstrucción biliar 15,16. La CPRE es un procedimiento que conlleva riesgos, y complicaciones a corto y a largo plazo, por lo que se debe utilizar en casos seleccionados y con una indicación clara. La tasa de éxito en la extracción del cálculo fue del 68,2 % y este éxito fue mayor en el grupo de alto riesgo (73,3 %), mientras que en los pacientes con riesgo intermedio fue de 60 %.

Al analizar el costo de los recursos utilizados en la población de estudio (tabla 8) se encon­tró que, para los pacientes clasificados como sin riesgo, se tuvo un sobrecosto, aproximadamente, de COP$ 7’010.000, debido al uso de exámenes de imágenes no pertinentes para esta población.

Para la población de bajo riesgo, se obtuvo un sobrecosto de COP$ 44’013.500. Esta población tiene un riesgo de coledocolitiasis de 6 % y, por lo tanto, este valor está ligado al uso de imágenes diagnósticas innecesarias.

Para la población en riesgo medio, contrario a los demás grupos, se obtuvo una disminución de COP$ 26’829.000. Esto puede explicarse por otros factores, como la decisión precoz de practi­car directamente la CPRE, sin previos exámenes de imágenes, en casos de cálculo en el colédoco reportado en la ecografía o valores muy elevados de bilirrubinas. Este aspecto no pudo determi­narse en este estudio.

Por último, los pacientes con riesgo alto tu­vieron un sobrecosto de COP$ 977.500, lo cual se relacionado por el uso de imágenes diagnós­ticas innecesarias (como la TC) y, por ende, una estancia hospitalaria más prolongada. Cuando se analizan comparativamente los recursos econó­micos utilizados, el sobrecosto en la atención de esos pacientes ascendió a COP$ 25’172.000 pesos.

Por ser retrospectivo, este estudio adolece de falencias y sesgos de información. A pesar de que la población inicial fue inmensa, la pérdida de pacientes potenciales fue importante. Por otra parte, el uso poco frecuente de este tipo de escala en nuestro medio hace que no se soliciten de manera completa los estudios requeridos. Otro factor es el efecto de la “contaminación” de la cohorte y la toma de decisiones con los datos del modelo previamente definido, y que en el transcurso de los años ha ido introduciéndose de manera informal en la toma de decisiones. Esto explica por qué la discriminación actual es mucho mejor que la definida originalmente.

Como recomendación, es necesario hacer un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico para comparar esta escala con otras actualmente utili­zadas, para no sobreestimar la misma población y para predecir mejor su impacto en el consumo de los recursos.

Conclusión

La validación de este modelo de predicción, cuando se usó en una población de Medellín, ofrece una buena calibración a la hora de prede­cir el riesgo de coledocolitiasis. El uso adecuado de esta escala en los pacientes con colecistitis-colelitiasis, permite seguir un protocolo esta­blecido y lleva a disminuir el uso de exámenes de imagen y otros innecesarios, a minimizar los costos y a usar racionalmente los recursos.

Creemos que se debe difundir el modelo en las instituciones prestadoras de salud y crear al­goritmos de manejo en los sistemas institucio­nales, y que se deben buscar alternativas para su uso más amplio y cómodo, como el diseño de una aplicación para teléfonos celulares, buscan­do que esté a disposición de todos los médicos de urgencias. Consideramos que sería útil dar a conocer a los pacientes que existen estos méto­dos de predicción, pues pueden servir como una forma de control externo a la práctica quirúrgica cotidiana.

Conflicto de interés

ninguno.

Referencias

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