Complicaciones de la Colecistectomía por Laparoscopia, Discusión

La colecistectomía por laparoscopia es el proce­dimiento de elección para el tratamiento de la colelitiasis y la colecistitis aguda, considerando la colecistitis como la complicación más frecuente de la colelitiasis 17. Al ser un procedimiento tan frecuente, se han identificado claros factores de riesgo que podrían estar asociados con complica­ciones propias de la cirugía, como lesión de la vía biliar, sangrado, colecciones intraabdominales, muerte 18-20 o conversión a cirugía abierta 21.

En concordancia con los datos encontrados en la literatura científica actual, que registran una frecuencia de colelitiasis mayor en el sexo femenino, en el presente estudio se registró un porcentaje de mujeres con colelitiasis de 69,2 % 22.

Tratándose de un estudio llevado a cabo en una institución con alto nivel de complejidad que recibe pacientes que requieren manejos interdisciplinarios especializados, incluyendo especialidades médicas no disponibles en otras instituciones de menor nivel, y sabiendo que las enfermedades crónicas como la diabetes melli­tus, hacen parte de los factores de riesgo para desarrollar colecistitis, se tuvo en cuenta la diabe­tes mellitus como una variable estadísticamente significativa de predicción, ya que el 7,8 % de la población de este estudio presentaba el antece­dente de esta enfermedad.

Haciendo parte de los predictores de compli­caciones de colecistectomía por laparoscopia, se encuentra el antecedente quirúrgico abdominal en un alto porcentaje de pacientes (44,2 %). Este antecedente está ligado a mayores dificultades técnicas, tanto para el ingreso de los trocares como para el procedimiento mismo, dada la presencia de adherencias en la cavidad abdo­minal; asimismo, las alteraciones de las pruebas de función hepática y del diámetro de la vía biliar común, hacen parte de estos factores predictores de coledocolitiasis, por lo que estos estudios se practicaron en la mayoría de los pacientes invo­lucrados, encontrándose dilatación del colédoco en el 11,2 %.

De acuerdo con los datos estadísticos de inci­dencia de coledocoliatiasis en la población con colecistitis y teniendo en cuenta los predictores de coledocolitiasis 23, se indicó la colangiopan­creatografía retrógrada endoscópica en 11,6 % de los pacientes 24. Asimismo, debido a que el resultado podría afectarse estadísticamente con el modelo de diagnóstico de coledocolitiasis, al igual que con la colangiopancreatografía retró­grada endoscópica, y debido a que clínicamente son variables complementarias, se decidió ex­cluir este procedimiento como punto predictor de una complicación mayor y se analizó junto con la presencia de un diagnóstico de coledoco­litiasis previo a la cirugía. Se tiende a practicar la colecistectomía en forma tardía con el fin de controlar el proceso inflamatorio y, así, disminuir las posibles complicaciones 25.

La población estudiada en esta investigación se caracterizó según el tipo de cirugía, bien fue­ra por laparotomía o laparoscopia, y se tuvo en cuenta el tiempo transcurrido desde el momen­to del diagnóstico hasta el traslado a salas de cirugía para la realización de procedimiento, es decir, se tuvieron en cuenta aquellos con indica­ción de cirugía urgente y los que tenían opción de cirugía programada; además, se tuvieron en cuenta los hallazgos operatorios y la estancia hospitalaria. Los pacientes que requirieron ci­rugía urgente, se intervinieron en las primeras 72 horas de la hospitalización (71,3 %) de manera que, tal como se ha demostrado en la literatura, este fue un factor protector para disminuir la lesión de vía biliar y la tasa de conversión, y contribuyó a una estancia hospitalaria menor; en este estudio, esta presenta una mediana de dos días, cercana a la reportada en diferentes estudios, de 1,9 días 26.

La complejidad de los pacientes incluidos en el estudio, y el hecho de que el mayor porcenta­je requirió cirugía de urgencia, condujo a tener como procedimiento convencional la colecis­tectomía por laparoscopia con cuatro puertos 27. Entre los hallazgos operatorios, el más frecuente en cirugía por colelitiasis, urgente o programada, fue la colecistitis, presente en 43,5 % de las inter­venciones; el síndrome de Mirizzi, como factor dentro del modelo aquí estudiado, alcanzó el 3,5 %, valor equiparable con las cifras reportadas en la literatura científica, de 0,05 a 4 % según la serie 20,28,29.

Cuando se inició el uso de la cirugía lapa­roscópica para la colelitiasis, se consideraba la inflamación aguda como una contraindicación para el abordaje laparoscópico debido a las tasas de conversión a laparotomía de hasta el 60 % (30). Con la formalización del entrenamiento en ci­rugía laparoscópica, este abordaje se convirtió en el preferido, dejando a un lado la considera­ción de la conversión a técnica abierta como una complicación, aunque sin desconocer el impacto que este abordaje puede tener en la evolución clínica posoperatoria, en el manejo del dolor y en la estancia hospitalaria.

En la actualidad, los factores preoperato­rios, como edad, colecistitis aguda e, incluso, el incremento de los leucocitos 11, las amilasas y otros marcadores bioquímicos (como las tran­saminasas y la bilirrubina), se relacionan con el proceso de conversión a técnica abierta. No obs­tante, consideramos que su principal causa es la imposibilidad de identificar apropiadamente las estructuras anatómicas durante el procedi­miento 6. Esta dificultad se reporta asociada con un porcentaje bajo (0 a 20 %) de conversión, lo cual concuerda con su baja tasa en el presente estudio (4,3 %), menor que la informada en la mayoría de los estudios citados: 7,9 % para ciru­gía urgente y 4 % para cirugía programada. Este factor permite, además, demostrar disminución en la estancia hospitalaria, el dolor posoperatorio y los costos de la atención 11,30.

Teniendo en cuenta que las lesiones de vía biliar abarcan desde aquellas simples con fuga del muñón cístico, que pueden requerir un ma­nejo expectante, hasta las complejas que obligan a reconstruir la vía biliar 31, se calcularon las tasas de este tipo de complicaciones comparándolas con la tasa global reportada en la literatura, de hasta 0,7 % 19, porcentaje que incluye lesiones avanzadas según la clasificación de Strasberg. En el presente estudio se obtuvo un porcentaje muy por debajo de la tasa global para este tipo de lesiones, 0,08 %.

Para el análisis, se tuvieron en cuenta factores asociados con los resultados, como la experiencia del cirujano, la colecistitis aguda y las variacio­nes anatómicas 19; en el presente estudio, estos representaron una tasa de 1,1 %. Otros factores que influyen en las complicaciones y afectan los resultados, son el síndrome de Mirizzi, analizado en estudios previos, y aquellos no considerados en otros estudios, como la edad, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica y la coledocolitiasis. En un estudio llevado a cabo en Suecia, se reporta una tasa global de sangrado antes y después de la cirugía de hasta 1,4 % 32, un poco mayor que el encontrado en este estudio, que fue de 1,1 %,

La tasa global de perforación intestinal re­portada es de 0,27 % 33; la encontrada aquí fue de 0,4% y, aunque un poco más alta que la ante­rior, no mostró asociación estadística con otros factores y, por su baja incidencia, se decidió no incluirla en el análisis como resultado compues­to de complicación.

La incidencia de colección intraabdominal reportada es de hasta 1,2 % de las colecistecto­mías por laparoscopia 30; en nuestro medio, su proporción es mayor (2,6 %). Esto puede estar asociado con las comorbilidades preoperatorias, como diabetes mellitus y enfermedad renal cró­nica, con una mayor edad y con el diagnóstico de coledocolitiasis y síndrome de Mirizzi. Estas dos últimas condiciones se relacionan con procesos agudos como la colangitis, que aumenta clíni­camente el riesgo de colección intraabdominal, demostrado estadísticamente en este estudio en el punto compuesto de complicación. Al analizar esta complicación en forma aislada, se encuentra que la coledocolitiasis y la diabetes son los pre­dictores más relevantes.

En este estudio se presentaron cuatro falle­cimientos (0,3 %), solo uno de ellos relacionado con el procedimiento quirúrgico (sangrado); los tres restantes fueron ocasionados por complica­ciones médicas. Este resultado es lo esperado si se compara con otros estudios similares, como uno llevado a cabo en Suecia, con mortalidad de 0,1 a 0,7 % 18.

Este estudio fue realizado en un centro de re­ferencia, por lo que recibe casos de mayor com­plejidad y muy heterogéneos; sin embargo, la mayoría de los hallazgos se correlacionan con lo informado en la literatura científica.

El antecedente quirúrgico abdominal se pre­sentó en un alto porcentaje (44,2 %), lo cual po­dría asociarse con mayor dificultad técnica para introducir los trocares, así como para el procedi­miento mismo; sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los indivi­duos con antecedente quirúrgico abdominal y los que no tenían este antecedente, probablemente por la mejoría de la curva de aprendizaje de este procedimiento 34.

Aunque la conversión a cirugía abierta no se considera una complicación, es importan­te destacar que algunos factores pueden estar asociados con su mayor probabilidad, como el piocolecisto; aquí se encontró que el 19,6 % de los pacientes con este diagnóstico requirieron conversión a laparotomía.

La única complicación que fue más frecuente en la cirugía programada, fue la lesión intestinal (3 de 5 casos). Sin embargo, en el conjunto de ci­rugías urgentes y programadas, la tasa global de lesión intestinal fue de 0,4 %, comparable con las de otras series similares, que alcanzan el 0,21 % 35.

No se pudieron medir variables de interés como el riesgo anestésico y el índice de masa corporal, ni establecer si el procedimiento fue practicado por residentes en entrenamiento bajo supervisión de un cirujano tratante o por un cirujano tratante con ayuda de residentes en entrenamiento, lo cual podría impactar en resul­tados como conversión a cirugía abierta, tiempo quirúrgico o lesión de vía biliar. Esto se debió a la limitación en la recolección de información, la cual se obtuvo de las historias clínicas. Sin em­bargo, son de resaltar el número de pacientes incluidos, el número de variables analizadas y el seguimiento para establecer complicaciones perioperatorias.