Tumores neuroendocrinos de páncreas, Evaluación clínica

La anamnesis es clave; la historia personal y familiar es muy importante para determinar si se trata de un tumor neuroendocrino esporádico o heredofamiliar.Los sujetos con historia personal de dos o más tumores neuroendocrinos o una historia familiar de tumor neuroendocrino, deben ser evaluados para el síndrome genético correspondiente. Es necesario valorar los síntomas producidos por la secreción hormonal o por el efecto de masa tumoral, para determinar la funcionalidad tumoral; en particular, se debe interrogar sobre la presencia de lipomas, lesiones en la piel, y antecedentes de urolitiasis y otros tumores no endocrinos. Se debe evaluar el estado funcional usando el índice de Karnosfky (IK) o la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).

La presentación clínica define si el tumor es funcional o si no lo es; sin embargo, puede ser un reto diagnóstico. Hasta 60 a 70 % de los casos se presentan con metástasis, en su mayoría hepáticas 4.

A continuación, se describen brevemente los tumores neuroendocrinos funcionales. En la tabla 1 se resumen los síndromes producidos por los tumores neuroendocrinos del páncreas.

Insulinoma 

Se deriva de las células beta de los islotes de Langerhans y es más frecuente en mujeres, con una relación 2:1 frente a los hombres en la quinta a sexta década de la vida. Secreta insulina de manera autónoma, lo que conlleva hipoglucemia.

La presentación clínica se caracteriza por la tríada de Whipple (hipoglucemia, síntomas neurológicos y recuperación con la ingestión de glucosa). Estos síntomas se deben al efecto de la hipoglucemia sobre el sistema nervioso central; la mayoría de los pacientes tiene síntomas secundarios a un exceso de liberación de catecolaminas por la hipoglucemia, lo que incluye sudoración, temblor y palpitaciones. Menos del 10 % están asociados con el síndrome MEN-1 (neoplasia endocrina múltiple de tipo 1) y suelen presentarse con focos múltiples. El 95 % son pequeños, miden menos de 2 cm, y son malignos solamente en 5 a 10 % de casos 4,21,22.

Gastrinoma 

Es el segundo tumor neuroendocrino funcional de páncreas y se localiza en el triángulo del gastrinoma, formado por la unión del conducto cístico y el colédoco, la segunda y la tercera porciones del duodeno y el cuello del páncreas. El 70 % de estos tumores se ubican en el duodeno, el 25 % en el páncreas, y el 5 % en tejidos adyacentes. La edad media del diagnóstico es 50 años, es más frecuente en hombres y se asocia con alcoholismo.

A pesar de tener un crecimiento lento, hasta del 60 al 90 % tienen un comportamiento maligno, con diseminación metastásica a los ganglios linfáticos y al hígado en un tercio de los casos en el momento del diagnóstico.

Es un tumor secretor de gastrina que lleva al síndrome de Zollinger-Ellison. Este consiste en úlceras pépticas que suelen ser resistentes al tratamiento, asociadas con dolor abdominal, diarrea, pirosis, náuseas y pérdida de peso. Las úlceras pueden presentarse en sitios poco comunes, sin embargo, es característica la úlcera duodenal típica. Alrededor del 30 % de los pacientes tiene síndrome MEN-1 4,21,23.

Glucagonoma 

Es un tumor que secreta cantidades excesivas de glucagón, diagnosticado en la quinta década de la vida, y con igual prevalencia entre hombre y mujeres.

Todos los glucagonomas aparecen en el páncreas, principalmente en la cola. Usualmente, son tumores grandes (>5 cm), malignos en más del 60 % de los casos, con metástasis a hígado en hasta en el 80 %. Del 5 al 17 % se asocia con el síndrome MEN-1. Este se caracteriza por pérdida de peso, queilitis, dermatitis (eritema necrolítico migratorio), diabetes mellitus, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, anorexia, tromboembolia venosa profunda y síntomas neurológicos, como ataxia, depresión y debilidad muscular proximal 7,21,23.

Vipomas 

Son tumores raros, tienen una incidencia de 1 por un millón por año, y suelen ser esporádicos y grandes, de más de 3 cm. El 95 % se presenta en el páncreas, principalmente en la cola, pero pueden localizarse en bronquios, colon, glándulas suprarrenales e hígado. El 90 % son malignos y 60 a 80 % presentan metástasis al momento del diagnóstico.

Secretan gran cantidad de péptido intestinal vasoactivo (VIP), lo que origina el síndrome de Verner-Morrison, caracterizado por diarrea líquida de gran volumen (cólera pancreática), hipocalcemia y aclorhidria. Otros síntomas que se pueden encontrar son: rubor o rubefacción, dolor abdominal, insuficiencia renal, hipercalcemia, hiperglucemia, náuseas, calambres, debilidad y deshidratación 7,21,23.

Somatostatinoma 

Es un tumor raro que se presenta en menos de 1 de 40 millones de personas. El 50 % ocurre en el páncreas, y el 50 % en duodeno y yeyuno. Es maligno en 6 a 70 % de los casos y las metástasis hepáticas son frecuentes (80 %). Se pueden asociar con el síndrome MEN-1 o el MEN-2, la neurofibromatosis (gen NF1) y la enfermedad de von Hippel-Lindau (gen VHL). El 98 % de los somatostatinomas intestinales son asintomáticos; se ha cuestionado la existencia de un síndrome clínico 7,21,23,24.

GRFoma 

Son tumores muy raros y no se conoce su incidencia. Son malignos en 30 a 50 % de los casos y puede originarse en el páncreas, el pulmón y el intestino delgado. Secretan hormona del crecimiento y causan acromegalia.

ACTHoma 

Es un tumor maligno el 95 % de las veces, más frecuente en mujeres que en hombres. Secreta ACTH y es responsable del 4 % de los casos de síndrome de Cushing. Puede asociarse con el síndrome de Zollinger-Ellison hasta en 8 % de los pacientes, y del 26 al 80 % de estos tumores secretan gastrina.

PTHrp-oma 

Son tumores raros y, a pesar de ser de bajo grado, más del 85 % son malignos. Causan hipercalcemia por producción de PTHrp (péptido relacionado con la parathormona).