Determinación de los Niveles de Competencia para Entrenamiento Básico en Microcirugía Parte II

Es de gran importancia destacar que los ejercicios de parametría y precisión permiten adquirir destreza y motricidad fina en ambas manos.

Esto, a su vez, conlleva una correlación directa entre el conocimien­to y el manejo del instrumental microquirúrgico, y la adaptación al entorno óptico delimitando el alcance de cada lente en un campo objetivo con el manejo de la profundidad.

El ejercicio de sutura en plantilla se basa en hacer nudos microquirúrgicos. Le permite al estudiante adquirir habilidades en sutura con ambas manos.

Haciendo puntos simples y continuos, el aprendiz practica la ejecución de movimientos de bastante precisión con pinzas, portaa­gujas y material de sutura; desarrolla, así, destreza en la manipulación delicada y precisa, además de la técnica básica en anudado microquirúrgico (figuras 7 y 8).

El ejercicio de sutura en modelo orgánico se basa en la práctica del anudado microquirúrgico en tejido orgánico y de la anastomosis vascular término-terminal.

Para ello, el participante debe contar con una prepa­ración básica basada principalmente en el manejo del instrumental, del microscopio, de los lentes de aumento, de la profundidad de campo, de la presión y de las técnicas de sutura; además, en habilidades motoras adquiridas mediante los ejercicios antes mencionados.

Esta práctica se basa en actividades que le permiten un adiestramiento en corte y sutura, haciendo puntos simples, bajo movimientos de precisión con pinzas de Bishop, portaagujas y sutura, además de un cuidadoso manejo de los tejidos, con corte, disección y sutura en vasos sanguíneos, acercándose cada vez más al entorno microquirúrgico real (figura 9).

Cabe señalar que para los ejercicios en tejido orgánico, se empleó el paquete neurovascular del ala del pollo; este órgano se adaptó a las actividades programadas, es fácilmente adquirible, no necesita preparación especial, sus condiciones de almacenamiento no presentan mayores complicaciones ya que se debe mantener refrigerado, se adapta fácilmente a cada estación de trabajo y no presenta ningún tipo de reseña bioética.

En todos los ejercicios, se consideraron distintos criterios de acuerdo con el tipo de habilidad pertinente, parametría, precisión, corte, sutura en seco y en modelo orgánico, con el único fin de evaluar las competencias alcanzadas a medida que se avanzaba en las actividades programadas.

Resultados

Los participantes incluyeron profesionales especialistas en Ortopedia y Traumatología, residentes de primer, segundo, tercer y cuarto año de Ortopedia, fellow en Cirugía de Mano y cirujanos de mano (tabla 1).

En cada plan de actividades se dispusieron seis es­taciones microquirúrgicas, una por cada participante, que contaban con un microscopio e instrumental mi­croquirúrgico: portaagujas, pinzas de Bishop rectas y curvas, tijeras de Wescott, pinzas vasculares dobles y seda microquirúrgica 5-0.

Para la recolección de los datos, se utilizó una guía como instrumento de medición.

Allí se ingresaron los datos generales de cada estudiante, registrando las variables contempladas en cada uno de los ejercicios programados en los respectivos espacios; esto permitió evaluar el desempeño de cada participante en cada ob­jetivo propuesto.

En cuanto a los ejercicios de parametría, se encontró que la calidad del corte transversal del cigarrillo fue: muy torcido en 1,4 %, torcido, en 18,3 %, y lineal, en 80,3 %; hubo pérdida de los elementos del tabaco al introducirlos en la caja receptora de Petri, con una distancia mayor de 5 cm, en 33,8 %, entre 2 y 5 cm, en 33,4 %, y menor de 2 cm, en 33,8 %.

En la actividad de parametría mediante escritura con la hoja de papel y el lápiz, 74,6 % de los participantes hicieron el trazado con una correcta ali­neación horizontal-vertical, en comparación con 25,6 % que no lograron la alineación planteada.

El ejercicio de disminución secuencial del tamaño de la letra, 93 % lo realizaron según los parámetros establecidos y 7 % no lo lograron.

En cuanto a la actividad de tomar la hebra de sutura y llevarla alternamente por encima y por debajo de las fibras de la gasa, tomando como referencia las líneas geométricas impresas en la hoja, se encontró que:

45 % de los participantes transportaron la hebra con una distancia mayor de 5 cm según la línea impresa y 55 % obtuvieron una distancia menor de 5 cm a la línea de referencia; por otra parte, el 88,7 % manipularon cuidadosamente la gasa, mientras que el 11,3 % no lo hicieron con la suficiencia exigida; y el 76 % obtuvo una alineación correcta de la hebra de sutura con la línea guía, mientras que el 24 % no lo logró.

En los ejercicios de sutura básica sobre material sin­tético, 93 % logró la aproximación correcta de los bordes superior e inferior de la incisión al finalizar el anudado y 7 % no lo logró.

29,6 % de los casos, la distancia entre el punto de ingreso y el de salida del material de sutura, con relación a los bordes superior e inferior de la incisión, fue mayor de 3 mm y, en 70,4 % fue inferior a 3 mm.

En cuanto a la simetría en la sucesión de puntos consecutivos, el 90,1 % de los participantes la lograron, mientras que el 9,9 % variaron el tamaño y la distancia entre los mismos.

Finalmente, para las actividades de sutura sobre biomodelo, el 80,2 % de los participantes logró simetría en los vasos intervenidos mediante anastomosis término-terminal y el 19,8 % no lo hizo según los parámetros establecidos; el 78,8 % obtuvo una secuencia simétrica en los puntos de sutura y el 21,2 % no lo hizo.

Al fina­lizar el ejercicio, el 81,7 % obtuvo una prueba positiva de permeabilidad vascular y el 18,3 % falló.

Discusión

Los niveles de competencia utilizados en el entrenamiento de microcirugía favorecen la evaluación objetiva del desarrollo de habilidades y destrezas de los cirujanos en formación

1. La comparación de estos niveles de compe­tencia con el desempeño de los cirujanos a medida que avanzaban las actividades, permitió valorar la pertinencia y el seguimiento de los ejercicios propuestos para lograr los objetivos del curso.

Esto se hizo mediante el comité de evaluación instaurado por el panel de expertos, quienes diseñaron las actividades y las secuencias permitidas con el fin de implementar un plan de entrenamiento óptimo, a partir de un grado progresivo de dificultad.

En la presente investigación, se evaluaron las activida­des desarrolladas a lo largo de todo el programa práctico, mediante una guía donde se registraron todas las activi­dades de cada participante.

Esto permitió al instructor hacer un seguimiento más preciso, constituyéndose en una herramienta fundamental para determinar el alcance de las competencias de cada participante y su mayor o menor rendimiento, de forma más personalizada.

Los ejercicios de parametría permiten desarrollar la motricidad fina con ambas manos y la coordinación de los movimientos.

Para lograrlo, el aprendiz debe do­minar el uso de los lentes microquirúrgicos, reconocer sus características y aprender a adaptarlos a su trabajo.

Consecuentemente, la complejidad de los ejercicios de precisión permiten desarrollar destrezas manuales y perfeccionar la manipulación cuidadosa del instru­mental y de los materiales de trabajo; esto implica la coordinación de movimientos, la motricidad fina y la posición correcta de los brazos y antebrazos, controlando el temblor involuntario.

La evaluación permitió ajustar los ejercicios según el desempeño de cada participante, para garantizar la adquisición de las habilidades manuales fundamentales necesarias en la microcirugía.

Actualmente, todos los diferentes programas de en­trenamiento en microcirugía 1,6,8,9 coinciden en una curva de aprendizaje similar basada en un modelo piramidal, cuya base o fase inicial se centra en la adquisición de habilidades básicas, mediante modelos sintéticos y en seco, y en el conocimiento del microscopio y del ins­trumental microquirúrgico, además de la importancia de la ergonomía en cirugía 10-14.

En la segunda fase del entrenamiento, se emplean prototipos experimentales con amplias limitaciones para su uso 5-6, y las actividades se centran principalmente en procedimientos complejos y específicos que varían según la especialidad del cirujano 15-18.

Finalmente, en la tercera fase, se emplea la prácti­ca hospitalaria suficiente para ofrecerle al paciente un procedimiento con mayor calidad y seguridad, siempre bajo el acompañamiento de profesionales con amplia experiencia 1,12,13.

Es conveniente anotar que el presente estudio contiene ciertas limitaciones, como la falta de medición previa de las habilidades del estudiante y, por ello, no se puede afirmar que sus resultados se deban al curso o a que el estudiante ya contaba con la habilidad observada; para hacerlo, se requeriría una evaluación antes y otra después del entrenamiento.

Es de indudable importancia contar con programas de entrenamiento, realmente adecuados y eficientes, que permitan a los participantes desarrollar habilidades y destrezas específicas para obtener habilidad y calidad en su desempeño profesional.

De esta manera, pueden llevar a cabo su práctica de forma ética y responsable, con el único fin de siempre garantizar la calidad de vida de su paciente.

Actualmente, se vienen adelantando y desarrollando estudios complementarios que nos permitirán mejorar los vacíos de conocimiento no incluidos en el presen­te estudio y, a su vez, continuar complementando y mejorando los programas de educación médica para microcirugía.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Determining levels of competence for basic training in microsurgery

Abstract

Introduction. The level of competence is the measure of skills and abilities that a student should achieve. Our objective was to determine the parameters that allow evaluating the performance of each participant during the activities programmed as part of the surgical training.

Materials and methods. A plan of activities for training in microsurgery was developed, evaluating the performance of 71 students of different medical specialties.

Parameters were determined for each exercise and the performance of each participant was determined against the scope of the programmed objectives: parametrics, precision, cutting, suture and microsurgical tying.

Results. The objectives proposed for activities in parametrics were achieved in 80.3%, 33.8% in cigarettes, writing 74.6% and 93%, gauze 55%, 88,7% and 76% in suture activities 93% and 70,4%; symmetry 90,1%, and finally in biomodel 80,2%, 78,8% and 81,7% respectively.

Discussion. Based upon the fulfillment of the proposed objectives and through a plan of variable exercises, an efficient training program was developed in order to allow the student achieving in a sequential and ascending manner the fundamental skills in microsurgery.

Key words: microsurgery; training; motor skills; simulation training; problems and exercises; competency-based education. 

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  Correspondencia: Manuel Andrés Rojas, MD
  Correo electrónico: helvy25@hotmail.com,
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  Zipaquirá, Colombia