Curva de aprendizaje en colecistectomía laparoscópica por puerto único, 2 Parte

Los principales diagnósticos para intervenir los pacientes fueron colecistitis crónica y colelitiasis sintomática (92,7 %); entre los 90 pacientes con obesidad, predominó la obesidad de tipo I (80,0 %). De los 100 pacientes con enfermedades concomitantes, la mayoría presentaba hipertensión arterial sistémica (33,0 %), seguida de esteatosis hepática (27 %) (tabla 2).

Se presentaron diferencias significativas en la duración del tiempo quirúrgico de acuerdo a cada fase de la curva de aprendizaje (test de Kruskal-Wallis, p<0,001); de igual forma, la proporción de pacientes que requirieron hospitalización también se redujo en forma significativa a medida que se avanzaba en el aprendizaje (test de c2, p<0,001).

No se presentaron diferencias significativas en las demás variables analizadas, como edad, sexo, conversión, obesidad, cirugía previa, complicación, cirugía concomitante o clasificación de riesgo ASA (tabla 3).

La curva de aprendizaje basada en el método CUSUM aplicado a los tiempos quirúrgicos muestra que su primera fase se alcanzó en el caso 50, y los tiempos quirúrgicos se estabilizaron entre el caso 50 y el 200, para entrar luego en fase de descenso. Hubo un incremento transitorio en los tiempos quirúrgicos entre el caso 250 y el 280, explicado por el manejo de casos más complejos con técnica de puerto único. A partir del caso 280 continúa la tercera fase definitiva de la curva, correspondiente a la consolidación de la competencia en la técnica (figura 1).

Se presentó conversión a técnica multipuerto en 3,4 % de los casos, sin diferencia significativa entre las tres fases de la curva de aprendizaje; no hubo conversiones a técnica abierta. La principal indicación de conversión fue la dificultad para practicar una disección segura del triángulo hepatocístico debido a inflamación o fibrosis del hilio cístico. La conversión a cirugía laparoscópica multipuerto se asoció con un mayor tiempo quirúrgico, lo cual refleja la complejidad de estos casos.

Discusión 

La colecistectomía laparoscópica por puerto único (Single-Port Laparoscopic Cholecystectomy, SPLC) presenta restricciones inherentes a la técnica, que dificultan la triangulación y generan choque de instrumentos dentro y fuera de la cavidad peritoneal 23, lo cual representa una mayor carga física y mental para el cirujano 24. Se han ideado alternativas como puertos virtuales, instrumental rígido curvo, instrumentos flexibles y suturas percutáneas, para mejorar la exposición vesicular y la triangulación, y facilitar la exposición del triángulo hepato-cístico 25.

En nuestra experiencia con instrumental recto convencional, resaltamos que la colecistectomía laparoscópica por puerto único requiere movimientos del instrumental quirúrgico principalmente en el plano vertical, limitados en amplitud, acompañados de suaves movimientos de alejamiento y posterior acercamiento de la óptica para facilitar los desplazamientos verticales. La estandarización de los pasos y su repetición sistemática en cada caso intervenido contribuyen a acelerar la curva de aprendizaje, logrando adaptación, comodidad y seguridad del procedimiento.

La curva de aprendizaje es la representación gráfica de la relación entre la adaptación del cirujano a la técnica y el número cronológico del caso intervenido 12. El CUSUM muestra un análisis de variación del tiempo quirúrgico caso a caso frente al promedio, generando una curva parabólica con distintas fases que se correlacionan con la curva de aprendizaje. En el presente estudio, la curva corresponde a un solo cirujano, encontrándose que la primera fase de la curva de aprendizaje se logró con los primeros 50 casos y consolidar la experiencia puede tomar entre 50 y 200 casos.

Con respecto al tiempo quirúrgico, las revisiones sistemáticas reportan un mayor tiempo quirúrgico, en promedio 20 minutos adicionales, con la colecistectomía laparoscópica por puerto único que con la técnica multipuerto (6). Los tiempos quirúrgicos reportados en la literatura científica para la colecistectomía laparoscópica por puerto único varían entre 35 y 186 minutos, con un promedio de 80 minutos 25,26. La mayoría de estos trabajos tienen en común la falta de estandarización de la técnica quirúrgica y la falta de información relacionada con la curva de aprendizaje de los cirujanos que practican los procedimientos. En la presente casuística, se registraron tiempos quirúrgicos entre 20 y 80 minutos, con promedio de 35 minutos para la colecistectomía laparoscópica por puerto único y un rango de 50 a 120 minutos en los casos convertidos a multipuerto, tiempos muy similares a los reportados por autores que estandarizaron la misma técnica 7.

Las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica por puerto único no están claramente definidas. En algunos estudios se propone excluir los pacientes con colecistitis aguda, pancreatitis grave, cirugías abdominales previas, alteraciones de la coagulación, clasificación ASA mayor de 3 o IMC por encima de 30 kg/m2 6. Otros autores consideran que la técnica puede ofrecerse a todos los pacientes con indicación de colecistectomía, sin criterios de exclusión y aceptando que pueden presentarse tiempos quirúrgicos más prolongados y mayor posibilidad de conversión a técnica multipuerto 27. En el presente estudio se incluyeron pacientes con indicación de colecistectomía electiva, fuimos selectivos en los primeros 100 pacientes y, a partir del paciente 101, el IMC mayor de 40 kg/m2 fue el único criterio de exclusión.

La obesidad (IMC≥30 kg/m2) es un factor que incrementa la dificultad técnica por la cantidad de grasa visceral intraabdominal y el volumen del hígado graso 28. En la presente casuística, la obesidad no se asoció con un aumento significativo en el tiempo quirúrgico (promedio: 37 minutos; rango: 20 a 80), ni con conversión a multipuerto (4,4 % en el grupo de obesos).

Las complicaciones intraoperatorias y posquirúrgicas reportadas en la literatura científica se relacionan con coledocolitiasis, lesión de vía biliar, infección urinaria o pulmonar, complicaciones de la herida quirúrgica de tipo seroma o hematoma y la hernia de la incisión 6. Los principales factores asociados con complicación de la herida quirúrgica son un IMC alto, las incisiones más grandes o las técnicas de punción aponeurótica múltiple de tipo “queso suizo” 6. Según algunos reportes, el riesgo de hernia después de cirugía laparoscópica multipuerto se asocia principalmente con los puertos de 10 o más mm y la hernia más frecuente es la umbilical (66 %) 29. La edad y el IMC se consideran factores independientes para la aparición de hernia posquirúrgica. En varios estudios de cohortes no se encontró diferencia significativa en la aparición de hernia a los 48 meses, al comparar la colecistectomía multipuerto con la colecistectomía laparoscópica por puerto único 30; otros autores reportaron una incidencia de 8 % de hernia después de este procedimiento 31. En la presente casuística se reportan dos hernias umbilicales (0,4 %), número que podría aumentar si se tiene en cuenta que los últimos 200 pacientes intervenidos aún no han superado el primer año de seguimiento.

Los seromas y los hematomas de la herida quirúrgica se reportan con mayor frecuencia en casos de colecistectomía laparoscópica por puerto único que en aquellos de colecistectomía multipuerto (11,7 Vs. 4,9 %), lo cual probablemente se relaciona con un mayor traumatismo de la región umbilical 32. Sin embargo, se considera que estas complicaciones se reducen en la medida que se supera la curva de aprendizaje, llegando a niveles bajos aceptables 33; en la presente casuística se presentaron seromas en 3,2 % (n=15) de los casos.

La ausencia de lesiones de la vía biliar en esta serie obedece a la estandarización de la técnica, el tipo de disección del hilio cístico que permite la visión crítica de seguridad y el compromiso de conversión temprana en caso de presentarse dificultad técnica.

Los principales beneficios atribuidos a la colecistectomía laparoscópica por puerto único son la reducción del dolor y un mejor resultado cosmético 34. Sin embargo, el menor dolor posquirúrgico continúa siendo controvertido en estudios de asignación aleatoria 6. Luna, et al. 35, hicieron mediciones de interleucina (IL-6) y proteína C reactiva (PCR), del dolor con la escala visual análoga y de la necesidad de analgesia en las primeras 24 horas, después de esta intervención y las compararon con las obtenidas con la técnica multipuerto; encontraron que la reacción inflamatoria es similar en ambos procedimientos y no hay diferencias significativas en el dolor reportado o la analgesia requerida.

La colecistectomía laparoscópica por puerto único se ha asociado con mayores costos en comparación con la técnica multipuerto 36. Love, et al., 37 no encontraron diferencia entre los costos de las dos técnicas, demostrando que los costos de la nueva tecnología no son comparables en sus primeras fases de implementación y que llegan a igualarse cuando se han superado las curvas de aprendizaje y los procedimientos se practican en forma rutinaria. Los costos asociados con el uso de instrumental especial curvo o flexible pueden evitarse, utilizando instrumental recto convencional.

Conclusión 

En este estudio se demuestra que la primera fase de la curva de aprendizaje en la colecistectomía laparoscópica por puerto único con instrumental convencional para un cirujano laparoscopista experimentado se logra con 50 casos, y que es un procedimiento factible y seguro. Las controversias que persisten en relación con las indicaciones y ventajas de la colecistectomía laparoscópica por puerto único deben evaluarse con estudios prospectivos de asignación aleatoria, usando la técnica quirúrgica estandarizada e incluyendo cirujanos que hayan superado la curva de aprendizaje.

Learning curve in single port laparoscopic cholecystectomy: experience with more tan 400 consecutive patients 

Abstract 

Background: Single-port laparoscopic cholecystectomy (SPL-C) is a novel minimally invasive technique designed to minimize the trauma of the surgical access, limiting the procedure to one incision which is needed for extraction of the specimen. 

Objective. The aim of this study was to evaluate the feasibility, security and learning curve of SPL-C using standard laparoscopic instruments. 

Materials and Methods: A prospective study was performed analyzing 465 consecutive patients that were submitted to SPL-C using standard laparoscopic instruments between march 2012 and February 2016. Main indication for cholecystectomy was chronic cholecystitis in 70% of our patients (n=327). The learning curve was evaluated using the CUSUM method (cumulative sum). 

Results: 465 consecutive SPL-C procedures were performed using standard laparoscopic instruments, 350 women and 115 men, median age was 43 years (range, 13 – 81), The median operative time was 35 minutes (range, 20 – 80), ASA score of 1 in 76,3%; obesity was found in 19,3% with median BMI 33 kg/m2, previous abdominal surgery in 57,8%, conversion rate to multiport technique was 3,4% (n=16) and there was no conversion to open surgery. Ambulatory setting was feasible in 331 patients (71%). Minor complications were recorded, the most frequent was wound seroma 3,2%. 

Conclusions: SPL-C using standard instrumentation is feasible and seems to be safe. The analysis demonstrated that phase 1 of the learning curve for an advanced laparoscopic surgeon can be achieved after 50 cases. 

Key words: cholecystectomy, laparoscopic; learning curve; training; motor skills; education, medical. 

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Correspondencia: Aníbal Pimentel, MD
Correo electrónico: cirujano.anibal@gmail.com
Bucaramanga, Colombia