Biopsia por congelación en tiroides, Materiales y métodos 

Este trabajo de investigación contó con el aval del Comité de Ética de la E.S.E. Hospital Universitario del Caribe. Durante el periodo comprendido entre abril de 2014 y junio de 2015, se incluyeron en este estudio 85 pacientes con lesiones nodulares de la glándula tiroides.

Los criterios de inclusión fueron: el hallazgo clínico (bocio de grado 1 a 4) o ecográfico (bocio de grado 0) de nódulos tiroideos en pacientes con indicación de cACAF y, además, la autorización para hacer el seguimiento clínico mediante la firma de un consentimiento informado.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes con lesión nodular y sin indicación ecográfica de aspiración según los criterios propuestos por las American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer 2, pacientes con lesiones nodulares quísticas en quienes la aspiración se consideró terapéutica, pacientes con diagnósticos citológicos sospechosos de neoplasia folicular (Bethesda IV) y pacientes con diagnósticos citológicos benignos (Bethesda II) sin indicación quirúrgica.

La secuencia de inclusión y exclusión de pacientes en el estudio se muestra en la figura 1.

Los extendidos fueron obtenidos por un radiólogo con diez años de experiencia en la toma de muestras citológicas de nódulos tiroideos bajo guía ecográfica. Cada una de las lesiones nodulares fue aspirada entre dos y cinco veces, utilizando una aguja de calibre 24G, para posteriormente hacer dos extendidos por cada aspiración.

Figura 1. Secuencia de inclusión y exclusión de los sujetos en el estudio

Un anatomo-patólogo con entrenamiento en citopatología de tiroides y cinco años de experiencia, llevó a cabo la interpretación de los extendidos citológicos, los cortes por congelación y los cortes de tejido parafinado. Los extendidos citológicos se fijaron con alcohol, se colorearon con tinción de Papanicolaou y se interpretaron según el Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 19. En todos los casos el diagnóstico citológico se hizo sin verificar las características clínicas del paciente ni las características ecográficas del nódulo aspirado.

Por la linealidad prospectiva del estudio, la interpretación de los extendidos siempre antecedió a la evaluación de los tejidos incluidos en parafina. Se definió un extendido como “negativo para neoplasia maligna” cuando correspondía a la categoría de diagnóstico Bethesda II. Por otro lado, se definió un extendido como “positivo para neoplasia maligna” cuando correspondía a las categorías de diagnóstico Bethesda V y Bethesda VI. Cuando los extendidos citológicos se categorizaban como insatisfactorios para diagnóstico (Bethesda I) o con atipia folicular de significado indeterminado (Bethesda III), se hacía una nueva aspiración, tres meses después del primer diagnóstico, hasta establecer la categoría del diagnóstico citológico.

Los especímenes quirúrgicos en los cuales se practicaron los cortes por congelación, fueron obtenidos intraoperatoriamente por un cirujano de cuello con quince años de experiencia en el abordaje quirúrgico de la glándula tiroides. El espécimen fue congelado en un criostato, se hicieron cortes de 10 a 20 μm, obtenidos a tres diferentes profundidades, y posteriormente, se tiñeron con hematoxilina y eosina. Los cortes se evaluaron por congelación sin conocer los resultados del estudio citológico previo y siempre se hizo antes de evaluar los cortes parafinados.

La prueba de referencia fue el examen microscópico de los tejidos incluidos en parafina, teñidos con hematoxilina y eosina. El diagnóstico histológico se hizo según la clasificación internacional de tumores propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Ambos, los cortes por congelación y los parafinados, se clasificaron como “positivos para neoplasia maligna” cuando los casos correspondían a carcinoma papilar, carcinoma folicular, carcinoma anaplásico o carcinoma medular; mientras que, cuando correspondían a bocio coloide con cambios adenomatosos o sin ellos, tiroiditis linfocítica crónica, adenoma folicular o adenoma de células de Hürthle, se clasificaron como “negativos para neoplasia maligna”. El diagnóstico histológico fue emitido sin conocer los diagnósticos previos. Por último, en todos los casos los cortes histológicos analizados correspondían a los nódulos evaluados citológicamente, con el objetivo de establecer mayor precisión en el análisis estadístico.

Se hallaron las medidas de tendencia central con sus respectivas medidas de dispersión para resumir las variables cuantitativas, de acuerdo con si cumplían o no los criterios de normalidad. Se elaboraron tablas de frecuencia para resumir las variables cualitativas. Se usaron pruebas de significación estadística para verificar la diferencia de proporciones en el contraste de variables cualitativas, mediante la prueba de ji al cuadrado. Se consideraron estadísticamente significativos aquellos valores de p inferiores a 0,05.

Se compararon los resultados de la cACAF y la biopsia por congelación con los del estudio histológico en tejidos incluidos en parafina utilizando las siguientes definiciones: “caso verdadero positivo”, extendidos o cortes por congelación positivos, que resultaran positivos en el análisis histológico; “caso verdadero negativo”, extendidos o cortes por congelación negativos, que resultaran negativos en el análisis histológico; “caso falso positivo”, extendidos o cortes por congelación positivos, que resultaran negativos en el análisis histológico; y “caso falso negativo”, extendidos o cortes por congelación negativos, que resultaran positivos en el análisis histológico.

Se calcularon los siguientes parámetros de rendimiento: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cociente de probabilidad positivo, cociente de probabilidad negativo, precisión diagnóstica y  porcentaje de falsos positivos y falsos negativos. Para cada uno de los parámetros de rendimiento se calcularon sus respectivos intervalos de confianza del 95 %. Se calculó el índice kappa con el objetivo de determinar la concordancia diagnóstica entre la cACAF y la biopsia por congelación. Para estos cálculos se utilizó el paquete estadístico SPSS 22.0®.

Resultados

La población de estudio estuvo conformada por 85 pacientes, 79 (92,9 %) mujeres y 6 (7,1 %) hombres, con una edad promedio de 45,3 ± 14,7 años. El encontrarse en la sexta (p=0,032) o séptima década (p=0,018) de la vida, mostró asociación con una mayor frecuencia de cáncer de tiroides, mientras que su frecuencia en el resto de los grupos etarios mostró un comportamiento homogéneo.

Los resultados obtenidos con la cACAF se clasificaron en los siguientes grupos: 9 (10,6 %) como citología “positiva para neoplasia maligna” y 76 (89,4 %) como citología “negativa para neoplasia maligna”. La distribución de los diagnósticos citológicos antes y después de las nuevas aspiraciones, incluyendo los diagnósticos citológicos sospechosos de neoplasia folicular, se muestra en la tabla 1.

En el grupo de pacientes con diagnósticos citológicos “positivos para neoplasia maligna”, la distribución de los diagnósticos histopatológicos fue la siguiente: bocio sin cambios adenomatosos, 1 (11,1 %); carcinoma papilar, 6 (66,7 %); carcinoma anaplásico, 1 (11,1 %), y carcinoma medular, 1 (11,1 %).

En el grupo con diagnósticos citológicos “negativos para neoplasia maligna”, la distribución de los diagnósticos histopatológicos fue la siguiente: bocio sin cambios adenomatosos, 32 (42,1 %); bocio con cambios adenomatosos, 26 (34,2 %); tiroiditis linfocítica crónica, 8 (10,5 %); adenoma folicular, 8 (10,5 %); carcinoma papilar, 1 (1,3 %), y carcinoma folicular, 1 (1,3 %).

Se encontró asociación estadísticamente significativa entre la distribución de las neoplasias malignas en las categorías de diagnóstico citológico (p=0,000). La correlación entre las categorías de diagnóstico citológico y el diagnóstico histopatológico de los especímenes en estudio, se muestra en la tabla 2.

Los resultados obtenidos de la biopsia por congelación se clasificaron en los siguientes grupos: 9 (10,6 %) como “positivo para neoplasia maligna” y 76 (89,4 %) como “negativo para neoplasia maligna”.

En el grupo de pacientes con cortes por congelación “positivos para neoplasia maligna”, la distribución de los diagnósticos histopatológicos fue la siguiente: carcinoma papilar, 6 (66,7 %); carcinoma folicular, 1 (11,1 %); carcinoma anaplásico, 1 (11,1 %), y carcinoma medular, 1 (11,1 %).

Tabla 1.
Distribución de los diagnósticos citológicos categorizados según el Sistema de Bethesda para el reporte  itopatológico de las lesiones nodulares de la glándula tiroides en la E.S.E. Hospital Universitario del Caribe, durante el periodo 2014-2015

Tabla 2.
Correlación entre las categorías de diagnóstico citológico y de diagnóstico
histopatológico de los especímenes en estudio (p=0,000)
HPM: histología positiva para neoplasia maligna; HNM: histología negativa para malignidad; CPM: citología positiva para malignidad: CNM: citología negativa para neoplasia maligna; CP: carcinoma papilar; CF: carcinoma folicular; CA: carcinoma anaplásico; CM: carcinoma medular; BSA: bocio coloide sin cambios adenomatosos; BCA: bocio coloide con cambios adenomatosos; TH: tiroiditis linfocítica crónica; AF: adenoma folicular.

En el grupo de pacientes con cortes por congelación “negativos para neoplasia maligna”, la distribución de los diagnósticos histopatológicos fue la siguiente: bocio sin cambios adenomatosos, 32 (43,4 %); bocio con cambios adenomatosos, 26 (34,2 %); tiroiditis linfocítica crónica, 8 (10,5 %); adenoma folicular, 8 (10,5 %), y carcinoma papilar, 1 (1,3 %).

Se encontró asociación estadísticamente significativa entre la distribución de las neoplasias malignas en las categorías de diagnóstico establecidas para la biopsia por congelación (p=0,000). La correlación entre las categorías de diagnóstico por biopsia por congelación y el diagnóstico histopatológico de los especímenes en estudio, se muestra la tabla 3. La frecuencia de neoplasias malignas asociadas a bocio multinodular simple y enfermedad de Hashimoto, fue del 20,0 % y 10,0 %, respectivamente. La distribución de los diagnósticos clínicos definitivos se muestra, en la tabla 4.

Con base en los resultados anteriores y en una prevalencia encontrada de 11,8 %, se calcularon los siguientes parámetros de rendimiento para la cACAF y la biopsia por congelación, respectivamente: sensibilidad, 80,0 y 90,0 %; especificidad, 98,7 y 100,0 %; valor predictivo positivo, 88,9 y 100,0 %; valor predictivo negativo, 97,4 y 98,7 %; precisión diagnóstica, 96,5 y 98,8 %; porcentaje de falsos positivos, 1,2 y 0,0 %, y porcentaje de falsos negativos, 2,4 y 1,2 %; el índice kappa de concordancia fue de 0,952. La comparación entre los parámetros de rendimiento diagnóstico de ambas pruebas y sus respectivos intervalos de confianza, se muestran en la tabla 5.