Artículo de reflexión: Doctor, ¿de qué síndrome sufro?

Álvaro Sanabria, MD, MSc, PhD, FACS

Palabras clave: investigación biomédica; técnicas de investigación; etica en investigación; evaluación de la investigación en salud; factores culturales.

La expresión ‘investigación clínica’ a la que voy a refe­rirme en este escrito, hace alusión a la investigación que se hace en pacientes y por un médico. A pesar de que el oficio de investigador está ampliamente difundido en el gremio, el número de médicos dedicados exclusiva o parcialmente a hacer investigación clínica es poco, y esto se debe principalmente a la ausencia de patrocinio de esta vocación en las escuelas de medicina y a la falta de modelos que seguir durante los tempranos años de pregrado. Tradicionalmente, los temas de investiga­ción se han dirigido exclusivamente a la investigación en ciencia básicas, área en la cual, en efecto, hay un número no despreciable de investigadores en el país y la mayor parte de los modelos existentes son personas que han dedicado su vida al estudio de los mecanismos moleculares y celulares que explican la etiología y la fisiopatología de las enfermedades. A los pocos médicos clínicos que optamos por este campo de la investigación, el camino se nos hace difícil y tortuoso pues es necesario buscar en muchos lugares y bajo muchas modalidades, los conocimientos que permitan abordar la problemática de investigar con sujetos humanos. Este es el preludio de este ensayo que busca encontrar el lugar de la inves­tigación clínica en el contexto colombiano actual y las razones por las cuales esta aún es incipiente.

La situación general de la investigación en Colombia es desalentadora. A pesar de los múltiples documentos y reuniones (con sabios o sin ellos) y de las declaraciones gubernamentales sobre la importancia de la investigación, de la necesidad de recursos disponibles para ella (el documento Programa Visión Colombia 2019 establece que para el año 2019 el 1,5 % del producto interno bruto (PIB) debería destinarse a investigación)1 y de la priori­dad en formación de recurso humano (para el 2019, al menos, 0,1 % de la población debería dedicarse exclusi­vamente a esta tarea), la realidad es otra bien diferente. Las noticias sobre la crisis que sufre la academia y la investigación en el país alimentan los periódicos y las revistas semanalmente. Se hacen comparaciones internas y con el resto de los países de Latinoamérica, y los altos cargos directivos del Estado se rasgan las vestiduras mencionando nuestra poca relevancia regional en esta área. Más allá del lamento constante sobre la situación, frecuentemente la discusión termina centrándose en la disponibilidad de recursos como único factor causal. La mayoría de analistas manifiestan que el problema de producción investigativa gira alrededor de una cantidad ínfima y limitada de recursos a los cuales unos pocos pueden acceder. La relación entre dedicación de un porcentaje del PIB para investigación y la producción científica medida en artículos científicos publicados en revista de alto impacto y patentes (que, por cierto, son la verdadera manera de demostrar avances en un ámbito académico-investigativo), es más que conocida. Sin embargo, esta relación no es del todo directa. Brasil, el gigante latinoamericano, invierte 1,12 % de su PIB y produce algo más de 18.000 artículos científicos al año, mientras que Costa Rica, que invierte una proporción similar, solo tiene algo más de 300 artículos publicados y Colombia, con una inversión del 0,5 %, produce un número superior a 900 artículos 2. Luego, es evidente que otros factores tienen que ver en la ecuación recursos-productividad.

Uno de estos factores es el número de programas de doctorados en el país que, de alguna manera, forma personas para que se dediquen exclusivamente a la tarea de investigar. Para el año 2007, existían en el país 13 programas de doctorado en ciencias de la salud y se habían graduado 29 doctores, pero ninguno de estos programas o doctores tenían relación con la investigación clínica 3. La mayoría son doctores en ciencias básicas y otros tantos en salud pública. No es difícil deducir, entonces, que si no hay programas para formar médicos que investiguen en los pacientes, es imposible conseguir un nivel de productividad adecuado y que con programas que forman exclusivamente profesionales, como en las especialidades médico-quirúrgicas, la posibilidad de lograr productos de alto impacto está más que lejana. A esto se le suma el modelo educativo existente en el país. Aunque las universidades se autodefinen como “eminentemente investigadoras”, todavía se enseña bajo el modelo enciclopedista y autoritario heredado de la escuela francesa, en la cual es más importante la repetición de los conceptos y la disciplina para seguir los preceptos establecidos que el favorecimiento del pensamiento crítico y divergente y la tentativa continua de desafiar los dogmas existentes, básico para que la investigación florezca y avance 4.

No obstante, existe otro factor mucho más importante que el dinero y que corresponde a la tesis de este ensayo: mas allá de la falta de recursos y de posibilidades de formación, la cultura existente dentro del sector salud en el país es, en mi concepto, la verdadera causa de nuestro atraso en investigación clínica.

Geer Hofstede, sociólogo holandés, describió hace algunos años varios indicadores que valoran la cultura de los países y de las personas, y los cuales parecen ser determinantes en el desarrollo social y económico, pero que, en mi visión, también permiten explicar el desarrollo científico. Entre los seis indicadores, existen tres que son esenciales para sostener este argumento: la distancia de poder, el colectivismo y la orientación normativa 5.

La distancia de poder mide el grado en el cual los miembros menos poderosos de una sociedad aceptan y esperan que el poder esté distribuido de forma desigual, esto es, aceptan sin reservas que la distribución actual del poder es indiscutible e inmodificable. A mayor puntaje del indicador, esta creencia es mayor. En este indicador, Colombia obtuvo un valor de 68 localizado en el percentil 75, en comparación con un puntaje menor de 40 para la mayoría de países desarrollados.

El colectivismo se refiere al grado de interdependen­cia que una sociedad mantiene entre sus miembros. En este indicador, Colombia se encuentra por encima del percentil 75 a favor del colectivismo. Sin embargo, este colectivismo es visto más como un tipo de transacción, en la cual las relaciones (la conocida “rosca”) se consi­deran más importantes que la atención específica de la situación o problema.

Finalmente, la orientación normativa a largo plazo hace referencia a la aceptación de que el futuro es más importante que el presente y que, por lo tanto, los va­lores como la perseverancia, la persistencia y el ahorro garantizarán un mejor futuro, aun a costa de algunos sacrificios presentes, mientras que la orientación a corto plazo, pone mayor énfasis en los logros presentes y en los valores que lleven a la gratificación inmediata. A menor puntaje en el indicador, menor es la aceptación de este concepto, y Colombia se encuentra por debajo del percentil 25.

En resumen, la cultura colombiana asume que debe­mos obedecer sin discutir y aceptar las cosas tal como son; que si surge algún problema, estos pueden y deben resolverse con “palancas” y que los logros actuales e inmediatos son más importantes que aquellos que se logran con un trabajo continuo y dedicado.

Si se asume que el número de publicaciones y pa­tentes son el reflejo de nuestra productividad científica, y ponemos este aspecto en la perspectiva cultural de Hofstede, se puede entender que en el país no se produce porque se piensa que publicar es un “embeleco de unos pocos”, concepto que no puede ponerse en discusión ya que es formulado desde las esferas de poder (entiéndase cualquier posición de autoridad, como jefes de depar­tamento, decanos, rectores, presidentes de sociedades científicas, etc.); también, que si se quiere lograr una mejoría en la producción científica, hay que traer a otros para que hagan ellos lo que nosotros no queremos o no podemos y que, además, el fin mediato justifica los me­dios aun cuando se tenga que recurrir a maniobras non sanctas (lo que coloquialmente se denomina “meterse a la rosca” ) para lograr que esta producción vea la luz rápidamente, porque esa es la única vía que existe para obtener relevancia internacional.

Si se observa el entorno de la investigación clínica en el país, se puede identificar la expresión de estos factores en cada uno de los espacios donde se mueven los médicos clínicos. Para el asegurador, a quien la in­vestigación clínica podría proveer formas nuevas y más costo-efectivas de la atención, investigar es simplemente una pérdida de dinero y un uso inadecuado de recursos que deben dirigirse a la atención. Para el hospital, donde la investigación sería un motor de desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas, esta se convierte en un gasto sin retorno, en una causa de problemas al desafiar los conceptos existentes y hasta en una razón para desmejorar la “imagen institucional”. Para las sociedades científicas, en las cuales la investigación debería ser un agente de ascenso y mejoramiento de las condiciones profesionales de sus asociados, esta es vista con malos ojos pues no responde a los objetivos gremiales (entiéndase mayores ingresos monetarios), es imposible de aplicar en la práctica rutinaria, toma mucho tiempo y, además, se convierte en una afrenta permanente a las posiciones dogmáticas de los jefes. Finalmente, los estudiantes de posgrado, que son la nueva sangre y en quienes recaen el desarrollo y los avances de la profesión y para quienes la investiga­ción debería ser esencia de su quehacer, reciben de todos los demás actores la visión negativa durante su proceso educativo. En últimas, ellos terminan “aceptando” que la investigación es una pérdida de tiempo, una obligación para graduarse o, en el peor de los casos, una actividad inútil que no lleva a nada práctico.

Pero, al contrario de lo que la filosofía de Perogrullo dicta cuando dice que “equivocarse es humano, pero es más humano echarle la culpa a otra persona”, yo no voy a culpar a nadie. Al contrario, con una posición un poco espartana, considero que la causa de la situación actual está dentro de cada uno, en el interior, producto de la cultura con la que nos han criado y con la cual vivimos a diario. Después de una observación detallada, propongo nueve barreras culturales propias de nuestra idiosincrasia que impiden, e impedirán mientras no se modifiquen, que la investigación clínica prospere en el país.

Cirujano de Cabeza y Cuello, Hospital Pablo Tobón Uribe; profesor asociado, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Fecha de recibido: 26 de enero de 2015
Fecha de aprobación: 9 de junio de 2015
Citar como: Sanabria Á. Doctor, ¿de qué síndrome sufro? Barreras culturales para hacer investigación clínica en Colombia. Rev Colomb Cir. 2015;30:178-83.