Disección Endoscópica de la Submucosa: Discusión

La disección endoscópica submucosa es un procedimiento novedoso que debe ser practicado por un gastroenterólogo entrenado en endoscopia digestiva avanzada y con significativa experiencia en endoscopia digestiva terapéutica. No existen pautas de entrenamiento mundialmente establecidas pero, en nuestra opinión, el entrenamiento se debe adquirir, idealmente, como se hace en oriente, mediante una curva de aprendizaje supervisada por un experto o, en su defecto, como es más fácil hacerlo en occidente, mediante exposición a modelos ex vivo e in vivo bajo la tutoría de un maestro. Esto último lo recomiendan algunos por las dificultades que implica un traslado y una permanencia en oriente para muchos profesionales occidentales, además de la baja incidencia de cáncer gástrico temprano en nuestro medio, que hace muy difícil la curva de aprendizaje bajo supervisión de un experto.

La disección endoscópica submucosa se desarrolló en Japón y se demostró que es un procedimiento seguro y eficiente. En occidente, son pocos los centros donde se realiza este procedimiento y solo se han publicado series de casos con pocos pacientes.

Se reportan nuestros primeros ocho pacientes, que consideramos un volumen adecuado para nuestro medio, en especial, al considerar que todos fueron intervenidos en un solo centro. El tiempo promedio del procedimiento fue de 182 minutos, mayor al reportado en la mayor serie latinoamericana, en Brasil 20. Sin embargo, las lesiones en la presente serie fueron, en promedio, de un mayor tamaño (3,3 cm) que las de la serie brasileña (1,9 cm). El porcentaje de hemorragia, 7,1 %, fue similar al reportado previamente en occidente 18.

En la presente serie se presentó hemorragia en un hombre de 69 años, con una lesión antral de tipo I de 2 cm de diámetro mayor, y con antecedentes de enfermedad coronaria y reemplazo valvular mitral protésico, que requería anticoagulación con warfarina. Se administró terapia puente con heparina de bajo peso molecular y se practicó la disección endoscópica submucosa, sin complicaciones aparentes. Dieciocho horas después del procedimiento, presentó sangrado e inestabilidad hemodinámica, que requirieron cristaloides y transfusión de glóbulos rojos. En la esofagogastroduodenoscopia se encontró sangrado activo en el lecho de la disección, el cual se trató satisfactoriamente con adrenalina inyectada.

En el primer caso, un hombre de 59 años de edad con una lesión de tipo IIa de 4 cm de diámetro mayor, diagnosticada como un adenoma tubular con displasia de alto grado y localizada en el cuerpo gástrico, se presentó una perforación que se manejó exitosamente por laparoscopia. Al analizar retrospectivamente, consideramos que el caso fue mal seleccionado, ya que se trataba de una lesión de alta complejidad técnica, por su localización y tamaño. En diferentes publicaciones se recomienda iniciar con lesiones menores de 2 cm localizadas en el antro y, posteriormente, tratar otras de mayor tamaño y en otras localizaciones 12 (figuras 1 -3).

Conclusiones

La disección endoscópica submucosa es un procedimiento infrecuente en occidente, donde las curvas de aprendizaje utilizadas en oriente no son repetibles.

En occidente, solo existen reportes de casos con un número limitado de pacientes; el volumen más alto en Latinoamérica fue reportado en cinco centros de Brasil. Los reportes de casos en Latinoamérica y Europa muestran a la disección endoscópica submucosa como un procedimiento seguro. En Colombia, un gastroenterólogo experimentado, con entrenamiento formal en modelos ex vivo e in vivo, está autorizado a practicar la disección endoscópica submucosa, bajo protocolos de investigación y en centros hospitalarios de alta complejidad.

Nuestra experiencia es limitada pero los resultados muestran tasas de complicaciones aceptables y con una resección en bloque del 100 %. Sin embargo, hace falta tiempo para lograr una casuística significativa y, por ende, una mayor experiencia. Se requieren estudios con un mayor número de pacientes para poder desarrollar actas de aprendizaje.

Learning curve in the endoscopic submucosal dissection at a Latin American university hospital

Abstract

Introduction: The endoscopic submucosal dissection (ESD) is a technique used in the treatment of early gastric cancer that was developed in Japan in the early 90´s. When compared with mucosectomy it shows clear benefits, as lower local recurrence with the resection of lesions greater than 2 cm, yet with larger number of complications, especially bleeding and perforation. There is little experience with ESD in the West, because of the low incidence of early gastric cancer and the lack of screening programs; ESD reports are scarce in Colombia.

Objective: To report the experience with the endoscopic dissection of the gastric submucosa in the period between March 2012 and January 2014 at Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Methods: ESD was performed in eight patients (four men and four women) that fulfilled the Vienna criteria for this procedure.

Results: Eight ESD were performed, three in the body and five in the antrum, with a mean size of 3.4 cm; complications included bleeding in one patient and perforation in one patient. En bloc resection was achieved in all eight cases with R0 (margins free of tumor) in seven patients.

Conclusion: Gastric ESD is a complex technique and infrequent technique in our evironment. The procedure was performed in a safe manner with acceptable complication rates and achieving en bloc resection in all patients.

Key words: gastric neoplasias; carcinoma in situ; gastrointestinal endoscopy; dissection; learning curve.

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Correspondencia: Arecio Peñaloza-Ramírez, MD
Correo electrónico: apenaloza@fucsalud.edu.co
Bogotá, D.C., Colombia