Ligamento Falciforme en Ausencia de Situs Inversus Discusión

Es de vital importancia para el cirujano reconocer que, en la ‘sinistraposición’, la anatomía de la vía biliar es variable en cuanto a la llegada del conducto cístico al conducto hepático, ya sea común o izquierdo, y que su identificación apropiada es esencial 2,3,6. Un hallazgo intraoperatorio de ‘sinistraposición’ no debe impedir proseguir el procedimiento por vía laparoscópica; hay que recordar todas las posibilidades y modificaciones del manejo estándar, que puede ir desde cambio en la ubicación del cirujano y de los puertos, hasta la conversión a cirugía abierta 1 ,6-8.

En este paciente, el cuadro clínico se presentó con dolor en el hipocondrio derecho y la posición anormal de la vesícula biliar fue descubierta en la cirugía. Se debe recordar que tanto el conducto como la arteria cística pueden presentar una longitud mayor a la habitual, lo que puede facilitar la disección 6. Esta debe practicarse en forma cuidadosa y hay que establecer la visión crítica de seguridad, con la opción de utilizar la colangiografía intraoperatoria para aclarar la anatomía y minimizar el riesgo de complicaciones 2,6. La ligadura y la división del conducto y la arteria cística deben estar cerca de la vesícula biliar. El cirujano debe hacer todo lo posible para identificar puntos anatómicos clave de referencia y tener la opción también de practicar la colecistectomía por vía anterógrada, para así evitar lesiones del hilio hepático 9.

Muchas técnicas se han descrito para esta colecistectomía laparoscópica, como la tradicional multipuerto 1,7 o monopuerto, que es en la actualidad una de las técnicas a la vanguardia de la cirugía mínimamente invasiva 1. Reporte de casos de pacientes con vesícula biliar ubicadas en el lóbulo hepático izquierdo o en situs inversus han demostrado que el abordaje laparoscópico monopuerto también es seguro y eficaz en grupos de cirujanos experimentados.

Cuando se emplea la técnica multipuerto, un cambio en la ubicación de los trocares según el criterio del primer cirujano, con el objetivo de lograr una mejor exposición, permite trabajar la disección con la mano dominante del cirujano de manera práctica 8-15.

Ante la sospecha de esta anomalía, es importante practicar exámenes imaginológicos preoperatorios para obtener un diagnóstico previo y planear la cirugía 6. En caso de duda, se recomienda la conversión a cirugía abierta, abortar la intervención para completar el estudio o, incluso, el traslado diferido del paciente a un centro con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada. Esta es, por lo demás, una de las pocas ocasiones en las que un cirujano laparoscopista zurdo cuenta con la ventaja de la comodidad sobre uno diestro.

Conclusión

La ‘sinistraposición’ es una variante anatómica inusual, pero el cirujano general no está exento de encontrarla. Los pacientes presentan dolor típico en hipocondrio derecho, las imágenes preoperatorias no la identifican y su diagnóstico es intraquirúrgico, por lo cual, se recomienda una meticulosa atención a las peculiaridades anatómicas en la vía biliar. Se cuenta con las opciones de cambiar la ubicación de trocares, practicar colangiografía intraoperatoria, convertir a cirugía abierta, abortar la intervención, completar el estudio o, incluso, trasladar al paciente en forma diferida a un centro con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada.

La identificación anatómica adecuada de los puntos de referencia es clave y permitirá que la mayoría o todos estos procedimientos se puedan llevar a cabo utilizando técnicas mínimamente invasivas y, evitar así, la lesión de la vía biliar u otras complicaciones catastróficas para el paciente.

Gall Bladder Located to the Left of the Falciform Ligament without Situs Inversus: “Sinistraposition”

Abstract

The gallbladder located to the left of the falciform ligament in absence of situs inversus, called sinistraposition, is a rare anatomic anomaly. Although infrequent, it is important that surgeons become familiar with this finding, for surgery can become a real technical challenge. Several case reports have documented the safe handling of sinistraposition when found incidentally during conventional laparoscopic cholecystectomy.

We report the case of patient with asymptomatic cholecystectomy and ultrasound echography that did not report the anomalous location of the gallbladder. Elective laparoscopic cholecystectomy was performed, encountering a gallbladder located in the segment III of the liver, with no apparent associated extrahepatic biliary anomalies. The procedure was carried out by a multiport approach, without complications, and so far the patient is asymptomatic.

Key words: colecystectomy, laparoscopic; bile ducts; biliary tract surgical procedures; congenital abnormalities

Referencias

1. Bonomo SR, Veenstra BR, Komar TM, Richter HM. Single- Incision cholecystectomy for left-sided gallbladder. JSLS. 014;18:338-41.
2. Reddy PK, Subramanian RV, Yuvaraja S. Laparoscopic cholecystectomy for left-sided gallbladder (sinistroposition). SLS. 2005; 9:356-57.
3. Iskandar ME, Radzio A, Krikhely M, Leitman M. Laparoscopic cholecystectomy for a left-sided gallbladder. World J astroenterol. 2013;19:5925-8.
4. Álvarez LF, Rivera D. Esmeral ME, García MC, Toro DF, Rojas OL. Colecistectomía laparoscópica difícil, estrategias e manejo. Rev Colomb Cir. 2013;28:186-95.
5. Bender EA, Springhetti S, Shemisa K, Wittenauer J. Left-sided gallbladder (sinistroposition) with duplication of the ommon bile duct BS. JSLS. 2007;11:148-50.
6. Rico MM, Ferrer M, Maturana V, Yagüe ME, Belda R. Left-sided gallbladder. Cause of a reconversion in laparoscopic holecystectomy. Cir Esp. 2009;86:379-80.
7. Donthi R, Thomas DJ, Sanders D, Schmidt SP. Report of laparoscopic cholecystectomy in two patients with left-sided allbladders. JSLS. 2001;5:53-6.
8. Han HJ, Choi SB, Kim CY, Kim WB, Song TJ, Choi SY. Single-incision multiport laparoscopic cholecystectomy for a atient with situs inversus totalis: Report of a case. Surg Today. 2011;41:877-80.
9. Schiffino L, Mouro J, Levard H, Dubois A. A case of a left-sided gallbladder treated surgically via laparoscopy. Ann Ital Chir. 1993;64:229-31.
10. De Campos Martins MV, Pantaleão Falcão JL, Skinovsky J, de Faria GM. Single-port cholecystectomy in a patient with situs inversus totalis presenting with cholelithiasis: A case report. J Med Case Rep. 2012;6:96.
11. González FM, Gómez MJ, Méndez M, Pérez JM, Tamayo ME. Laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus totalis. Acta Gastroenterol Latinoam. 2010;40:264-7.
12. Pereira-Graterol F, Siso-Calderón L. Technical considerations during laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus totalis. Cir Cir. 2009;77:145-8.
13. Idu M, Jakimowicz J, Iuppa A, Cuschieri A. Hepatobiliary anatomy in patients with transposition of the gallbladder: Implications for safe laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 1996;83:1442-3.
14. Guzmán F, Quintero C. Vesicular lithiasis and cholecystitis associated with total situs inversus. Report of a case. Sociedad Venezolana de Gastroenterología Endocrinología y Nutrición 1993;47:274-7.
15. Sadhu S, Jahangir TA, Roy MK. Left-sided gallbladder discovered during laparoscopic cholecystectomy in a patient with dextrocardia. Indian J Surg. 2012;74:186-8.

Correspondencia: Mónica Patricia Torres, MD
Correo electrónico: mptorresd@gmail.com,
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Cali, Colombia