Costo-Efectividad de Toracotomía versus Videotoracoscopia, Discusión
Es importante considerar, en los costos relacionados con el procedimiento, la influencia de la curva de aprendizaje. En los estudios iniciales, estos se incrementaban especialmente por el mayor tiempo quirúrgico y, en menor proporción, por el costo de los insumos. No obstante, con cirujanos experimentados dicho tiempo disminuye, lo cual disminuiría los costos derivados del uso de los quirófanos 10.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta, es que la cirugía asistida por videotoracoscopia se practica principalmente en pacientes con múltiples enfermedades concomitantes. En esta evaluación no se incluyó en el análisis por subgrupos de pacientes con enfermedades concomitantes, precisamente para evaluar su eficiencia en quienes la toracotomía podría considerarse también una primera opción. Posiblemente, la evaluación económica en pacientes con enfermedades concomitantes (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) puede mostrar aún mayor eficiencia que la toracotomía. No obstante, esto debe ser motivo de otra evaluación.
Los resultados de esta evaluación económica están de acuerdo con los estudios previos de análisis de costos, que habían demostrado que la cirugía asistida por videotoracoscopia representaba una alternativa con menos costos que la toracotomía. Casali, et al., encontraron que su costo global era de € 8.023 ± 565, menor que el de la lobectomía abierta, € 8.178 ± 167 (p=0,0002) 7. Por su parte, Cho, et al., encontraron que los costos totales de la cirugía asistida por videotoracoscopia y la toracotomía fueron de USD$ 5.391 y $ 5.593, respectiva-mente 12. En dichos estudios, aunque la cirugía asistida por videotoracoscopia presentaba mayores costos por tiempo quirúrgico e insumos, los menores costos totales al final del periodo de observación se debieron a menor tiempo de estancia hospitalaria en unidades de cuidado intensivo y sala general.
Aunque esta evaluación económica no muestra la evolución de los costos en el periodo perioperatorio, es probable que no sean diferentes a lo encontrado en estos estudios previos. En este sentido, es importante resaltar que varios estudios previos solo tuvieron en cuenta el factor de costos como elemento de análisis. No obstante, la publicación de recientes metanálisis que demostraban que la cirugía asistida por videotoracoscopia produce menor probabilidad de recurrencia local y sistémica, en comparación con la toracotomía, añade más elementos que contribuyen en la eficiencia de esta alternativa 5,6.
Una de las limitaciones de esta intervención es su accesibilidad. Aunque no conocemos estudios en Colombia sobre el acceso a esta tecnología, posiblemente dos factores pueden impedir su difusión. El primero es la necesidad de que las instituciones de salud adquieran el equipo especializado para la práctica de este procedimiento.
Estas dificultades pueden ser mucho más evidentes en zonas rurales. Stintzemberg, et al., encontraron que los pacientes con cáncer de pulmón en estadios iniciales en áreas rurales, que asistían a hospitales con menor volumen de pacientes, asegurados con Medicaid y me-nores ingresos, presentaban menos probabilidades de ser sometidos a cirugía asistida por videotoracoscopia 13.
El segundo aspecto puede ser la formación del talento humano en salud en este tipo de procedimiento y la curva de aprendizaje que requiere para su adecuada práctica. En un estudio realizado entre cirujanos en Estados Unidos, se encontró que una segunda especialidad en cirugía de tórax fue el factor decisivo en la mayor eficiencia para la práctica de la cirugía asistida por videotoracoscopia, mucho más que laboratorios experimentales y cursos de educación continua 14. Aunque no existen estudios publicados en Colombia, es probable que la oferta de educación formal en este tipo de procedimiento sea limitada en nuestro medio. Este costo no se incluyó en esta evaluación económica, dado que, generalmente, los costos de formación médica no son asumidos propiamente por el sector salud sino por el médico o por el sistema educativo colombiano. La adopción de una perspectiva social podría incluir estos costos.
La anterior evaluación económica presenta varias limitaciones. La primera es que no se incluyen los costos de capital necesarios para la práctica de la cirugía asistida por videotoracoscopia, es decir, el costo del equipo necesario. El impacto de no incluirlos sería la subestimación de los costos, especialmente en los primeros años, mientras que los costos de capital son amortizados.
La segunda limitación es el supuesto de que a todos los pacientes sometidos a esta intervención se les practicará en los tiempos necesarios, sin que haya progresión de la enfermedad. El impacto de dicho retraso en el acceso a la tecnología, no se evalúa en este análisis. En este sentido, es probable que la cirugía asistida por videotoracoscopia sea costo-efectiva en comparación con la toracotomía, pero esta última es más oportuna.
Por último, existe la posibilidad de haber subestimado la cantidad de recursos empleados. Aunque el costo se calculó, fundamentalmente, tomando los recursos proporcionados por los prestadores, algunos aspectos que se les solicitó a los médicos (por ejemplo, número de grapas empleadas, número de días en promedio) pueden estar subestimados, con la consiguiente disminución en el valor de los recursos. Este fenómeno de subestimación de costos es frecuente en el personal médico 15.
En conclusión, la cirugía asistida por videotoracoscopia es una importante alternativa que superó a la toracotomía en el manejo quirúrgico de los pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña en estadio I, en el sistema de salud colombiano financiado públicamente.
Financiación
La investigación fue financiada con fondos provenientes de Colciencias, en unión con el Instituto Nacional de Cancerología en el marco de la realización de las Guías de Atención Integral de Cáncer de Pulmón para Colombia.
Cost-Effective of Thoracotomy versus Videoassisted Thoracoscopy in Patients whith
Non-Small-Cell Stage I Carcinoma
Abstract
Introduction: Patients with non-small cell lung cancer stage I may undergo VATS or open thoracotomy. The aim of this study was to determine the cost effectiveness of these two alternatives.
Methods: A cost-effectiveness study was conducted by using a tree model with an extended Markov decision process. A perspective of public Colombian health system was adopted. The outcomes were measured in life-years saved, which were obtained from systematic reviews of survival analysis. The direct medical costs of providers and insurers of three cities in Colombia were included. The time horizon was 10 years with discount rates of 3.5% and 6%. The model was evaluated using Monte Carlo simulation with 10,000 iterations.
Results: The expected average total costs of thoracotomy and thoracoscopy were COP $ 22.831.299 (95% ICr: 22.773.228-22.889.370) and $ 16.955.369 (95% ICr: 16.920.215-16.990.523) respectively. The number of saved life-years for thoracotomy were 7.85 saved LY (95% ICr: 7.84-7.86) and for VATS were 9.24 LYS (95% ICr: 9.23-9.25). The thoracotomy was dominated by VATS for willingness to pay between COP $ 15 million to $ 45 million.
Discussion: The videothoracoscopy dominated open thoracotomy in the treatment of patients with non-small cell lung cancer stage I for different willingness to pay in the Colombian health system.
Key words: lung Neoplasms; carcinoma, non-small-cell lung; costs and cost analysis; thoracic surgery; thoracotomy; thoracic surgery, video-assisted.
Referencias
1. Instituto Nacional de Cancerología. Fecha de búsqueda: 25 de enero de 2015. Disponible en: https://www.cancer.gov.co/instituto//files/libros/archivos/1fffdea82046e502b0087ea19f964cdfAtlas%20de%20Mortalidad%20por%20c%C3%A1ncer%20 en%20Colombia%202010%20-%20comprimido.pdf.
2. National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Fecha de búsqueda: 12 de febrero de 2014. Disponible en: https://www. nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.
3. Ferguson M, Lehman A. Sleeve lobectomy or pneumonectomy: Optimal management strategy using decision analysis techniques. Ann Thorac Surg. 2003;76:1782-8.
4. Ginsberg R, Rubinstein L. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg. 1995;60:615-22.
5. Zhang Z, Zhang Y, Feng H, Yao Z, Teng J, Wei D, et al. Is video-assisted thoracic surgery lobectomy better than thoracotomy for early-stage non-small-cell lung cancer? A systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;44:407-14.
6. Chen F, Zhang D, Wang Y, Xiong B. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus open lobectomy in patients with clinical stage non-small cell lung cancer: A meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2013;39:957-63.
7. Casali G, Walker W. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: Can we afford it? Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35:423-
8. 8. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Guía metodológica para la realización de evaluaciones económicas en el marco de guías de práctica clínica. Fecha de búsqueda: 15 de diciembre de 2014. Disponible en: https://www.iets.org.co/Manuales/%20Manuales/GuADaMetodolgicaRealizaciBndeEvaluacionesEconBmicasenelmarcodeGuADasdePrActicalCADnica-VersiBnfinalcompleta.pdf.
9. Infectious Diseases Society of America. Fecha de búsqueda: 20 de abril de 2013. Disponible en: https://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/HAP.pdf.
10. Flores R, Park B, Dycoco J, Aronova A, Hirth Y, Rizk N, et al. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) versus thoracotomy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138:11-8.
11. Choi P, Jeong S, Yoon S. Prognosis of recurrence after complete resection in early stage non small cell lung cancer. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;46:449-56.
12. Cho S, Do Y, Lee E. Comparison of costs for video-assisted thoracic surgery lobectomy and open lobectomy for non-small cell lung cancer. Surg Endosc. 2011;25:1054-61.
13. Stitzenberg K, Shah P, Snyder J, Scott W. Disparities in access to video-assisted thoracic surgical lobectomy for treatment of early-stage lung cancer. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012;22:753-7.
14. Boffa D, Gangadharan S, Kent M, Kerendi F, Onaitis M, Verrier E, et al. Self-perceived video-assisted thoracic surgery lobectomy proficiency by recent graduates of North American thoracic residencies. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14:797-800.
15. Lacin T, Swanson S. Current costs of video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy. J Thorac Dis. 2013;5(Suppl.3):S190-3.
Correspondencia: César Augusto Guevara, MD
Correo electrónico: cguevara@icesi.edu.co
Cali, Colombia
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