Hernia Incisional y Abdominoplastia
Resultados Preliminares
Alfredo Moreno-Egea1, Víctor Soria-Aledo2, Germán Morales-Cuenca3
Palabras clave: pared abdominal; hernia abdominal; abdominoplastia; prótesis e implantes; guía de práctica clínica; medios críticos.
Resumen
Introducción. Las vías clínicas son planes asistenciales sistematizados para determinados procesos hospitalarios, que constituyen una herramienta que coordina a múltiples profesionales implicados en un objetivo común. La abdominoplastia es una de las operaciones que con mayor frecuencia practican el cirujano plástico y el cirujano general, pero no existe ningún consenso sobre cómo debe hacerse cuando existe una hernia incisional o quirúrgica asociada. En el presente trabajo se presenta el proceso de elaboración de la vía clínica del proceso “hernia incisional y abdominoplastia”.
Metodología. La elaboración de la vía clínica se ha llevado a cabo mediante reuniones semanales durante tres meses. El grupo implicado ha estado formado por cirujanos, anestesiólogos, enfermeros y coordinadores de calidad de cirugía y enfermería. Se hizo un análisis de una serie previa y, además, una revisión bibliográfica con gradación de la evidencia científica, tanto del proceso “hernia incisional”, como de otras vías clínicas publicadas. Con ello, se elaboraron los documentos principales de la vía clínica, los cuales se discutieron con los miembros del servicio de cirugía y las unidades de enfermería.
Resultados. Se presentan todos los documentos y protocolos de asistencia previos y posteriores a la hospitalización de los pacientes con eventración.
Conclusión. La eventración puede ser sistematizada en una vía clínica que pretende estandarizar los cuidados y mejorar los resultados futuros.
Introducción
Las vías clínicas son herramientas de diseño de la calidad que protocolizan procesos, incluyendo decisiones y actuaciones, clínicas y organizativas, para todos los profesionales que intervienen en ellos. Fueron definidas por Zander como herramientas de gestión clínica, que organizan y determinan la secuencia y duración de las intervenciones de todo tipo de personal sanitario 1. Estos planes coordinan tanto los aspectos sanitarios (actuación de los profesionales médicos), como los de los pacientes (información y satisfacción) y de gestión (eficiencia y costos) 2. Inicialmente, fueron desarrolladas por enfermeras, como planes de cuidados para mejorar la atención prestada 3,4; actualmente, se han convertido en un instrumento multidisciplinario básico, que integra el conjunto de actividades de todos los profesionales que participan en un mismo proceso asistencial, aunque no sustituye el juicio clínico individual del profesional 5.
La reparación de la hernia incisional o quirúrgica es uno de los procesos hospitalarios a los que se les puede aplicar una vía clínica, porque: a) es frecuente, b) su curso clínico es predecible y c) su atención clínica es muy variable, fundamentalmente en lo referente a la estancia hospitalaria y criterios de alta. Por otro lado, la abdominoplastia es una técnica con muchas ventajas, tanto desde un punto de vista estético como de uno funcional y psicológico, y permite el manejo de las hernias de la pared abdominal bajo una completa visión de las estructuras músculo-aponeuróticas.
Por estas razones, y debido a que no hemos encontrado publicada ninguna vía clínica para este proceso, decidimos elaborar la vía clínica de la hernia quirúrgica asociada con la abdominoplastia. El objetivo de este trabajo es presentar los documentos desarrollados para la implantarla en nuestro hospital.
Material y Métodos
La metodología seguida para el desarrollo de la vía clínica, incluyó los siguientes pasos.
• Selección del proceso. La eventroplastia parece un proceso idóneo para elaborar una vía clínica, ya que incluye un número alto de pacientes y tiene un curso clínico relativamente predecible, con una injustificada variabilidad en nuestro hospital en cuanto al manejo posoperatorio de estos pacientes.
• Elección del grupo de trabajo y calendario de las reuniones. La elección de los participantes de la vía clínica de la eventroplastia (mediante abdominoplastia combinada), se basó en la representación de todos los servicios médicos y unidades de enfermería directamente implicados en el proceso. Se incluyeron dos representantes de cirugía, uno de anestesiología, uno de las unidades de enfermería de quirófano, uno de reanimación, tres de hospitalización y dos coordinadores de calidad de cirugía y enfermería. Posteriormente, se decidió el calendario de las reuniones.
• Análisis de la serie previa e identificación de puntos débiles. Se analizó una serie de 60 pacientes intervenidos con abdominoplastia por hernia quirúrgica, en el último año. La estancia media fue de 6 días, con un rango de 2 a 19 días. Se presentaron náuseas o vómitos en el posperatorio en 7 (11,6 %) pacientes y 42 (70 %) requirieron analgesia que no estaba prevista. La tolerancia de la vía oral se inició en 6 a 12 horas, en 20 pacientes (33,3 %), en 12 a 24 horas, en 30 (50 %), y después de 24 horas, en 10 (16,6 %). La deambulación se inició también con variabilidad no justificada; así, en 12 (20 %) casos se comenzó a las 6 horas y, en 48 (80 %), a las 12 a 24 horas. Se evidenció que no existe un plan estandarizado de curaciones por parte de enfermería y que los criterios para el alta hospitalaria no eran homogéneos. Así, se identificaron como puntos débiles, los siguientes:
– Estandarización de analgesia y antiemesis
– Estandarización de la prevención antitrombótica
– Inicio de tolerancia oral y deambulación
– Planes de cuidados en las distintas fases del proceso
– Criterios de alta hospitalaria
• Búsqueda de la evidencia científica y de otras vías clínicas publicadas. Se hizo una búsqueda de todo lo publicado, mediante la base de datos Medline y utilizando como palabras clave incisional hernia, abdominoplasty, clinical guidelines, clinical pathway y critical pathways, en el periodo1980-2014. Según los criterios utilizados, se excluyeron los artículos publicados en lengua no inglesa, las cartas o editoriales y los artículos con información incompleta.
• Elaboración de documentos. Mediante un método formal de consenso, utilizando las técnicas de “lluvia de ideas” y “grupo nominal”, junto con datos basados en la evidencia científica, se elaboraron los documentos fundamentales de la vía clínica: matriz temporal (muestra la secuencia de acontecimientos e incluye las pautas de actuación médica y de enfermería, pruebas, medicación, actividad física, dieta e información al paciente y familiares); hoja de variaciones (recopila las variaciones producidas sobre lo planificado en la matriz y en las hojas de verificación, o que no tienen cabida en las mismas, indicando la solución adoptada para cada caso concreto); documentos informativos (información y dibujos gráficos explicativos del proceso); encuesta de satisfacción (recopila la dimensión de la calidad percibida en aspectos de la atención sanitaria, trato e información recibidos, aspectos de acogida y hostelería, así como la concordancia del resultado con las expectativas del paciente y familiares), e indicadores de resultados (especificados como los indicadores de calidad para evaluar los resultados de la vía clínica, de acuerdo con unos estándares reconocidos para evaluar este proceso). Posteriormente, se presentaron los documentos y se discutieron entre todos los implicados, incorporando las sugerencias recibidas.
• Discusión con los miembros de servicios médicos y unidades de enfermería, con incorporación de las sugerencias recibidas.
• Implantación de la vía clínica.
1 Profesor clínico de Cirugía; coordinador, Unidad de Pared Abdominal; Facultativo Especialista de Área de Cirugía General y Digestivo, Clínica de Hernia, Hospital La Vega, Murcia, España
2 Facultativo Especialista de Área de Cirugía General y Digestivo; coordinador de investigación, Hospital La Vega, Murcia, España
3 Profesor clínico de Cirugía, Facultativo Especialista de Área de Cirugía General, Hospital La Vega, Murcia, España
