Tiroidectomía Ambulatoria

Análisis de Minimización de Costos en Colombia

Elkin Yasmany Cabrera1, Paola Andrea Cifuentes1, Álvaro Sanabria2,3, Luis Carlos Domínguez2,4

Palabras clave: glándula tiroides; tiroidectomía; procedimientos quirúrgicos ambulatorios; costos y análisis de costo; complicaciones posoperatorias.

Resumen

Introducción. La información actual sugiere que la tiroidectomía es el procedimiento quirúrgico que se practica más frecuentemente en el cuello. Tradicionalmente, los pacientes se han manejado en un ámbito hospitalario, aunque se sugiere que la tiroidectomía ambulatoria es igualmente segura, y puede ser más costo-efectiva.

El objetivo de este estudio fue determinar los costos y la seguridad de la tiroidectomía ambulatoria, comparada con el manejo hospitalario en pacientes de bajo riesgo.

Materiales y métodos. Este fue un estudio de cohortes de temporalidad mixta y diseño de minimización de costos.

Se tomó una cohorte de pacientes sometidos a tiroidectomía entre julio de 2013 y enero de 2014, del Servicio de Cirugía del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín.

El principal factor medido fueron los costos directos de la intervención para pacientes manejados hospitalariamente y bajo el modelo ambulatorio, por lo que se desarrolló un análisis de minimización de costos mediante el método de microcosteo, extrapolando los precios de cada procedimiento de la siguiente manera: la guía de productos farmaprecios 2013 para los medicamentos, los insumos médico-quirúrgicos a partir de las convocatorias públicas para Colombia disponibles en internet y el manual tarifario SOAT 2014 para exámenes paraclínicos, cirugía y talento humano.

Las variables evaluadas fueron edad, sexo, tipo e indicación de la cirugía, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, complicaciones y costos. Se compararon los grupos y se aisló el efecto del manejo hospitalario, ajustando con un modelo de regresión múltiple.

Resultados. Se incluyeron 44 pacientes en el estudio, 52,3% (n=23) de los cuales se manejaron ambulatoriamente y, el 47,7% (n=21) restante, de forma hospitalaria. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, tipo de tiroidectomía, indicación de la cirugía, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) y tiempo quirúrgico.

La proporción global de complicaciones no fue diferente entre los grupos (p=0,82). La diferencia global de costos fue de COP$ 378.531 (COP$ 2’657.810 en el grupo ambulatorio Vs. COP$ 3’036.341 en el grupo hospitalario) (p<0,01). Cuando se ajusta por variables de uso de recursos, la implementación de protocolos de tiroidectomía ambulatoria puede disminuir el valor del procedimiento en 12,5 %.

Conclusiones. La tiroidectomía ambulatoria es una opción viable que en pacientes seleccionados permite minimizar los costos del procedimiento de una manera segura. (Leer también: Tiroidectomía total ambulatoria)

Introducción

La tiroidectomía es el procedimiento endocrinológico más común practicado por los cirujanos y una de las cirugías cervicales más frecuentes 1,2. Actualmente, se indica en enfermedades que incluyen nódulos sospechosos de ser malignos, bocio resistente al tratamiento médico o con síntomas compresivos sobre la vía aérea, las vías digestivas superiores o ambas, tiroiditis y cáncer, entre otras 3.

La hipocalcemia, el sangrado y la lesión temporal del nervio laríngeo recurrente son las complicaciones más frecuentes, con una incidencia de 20 a 30 %, 0 a 6,5 % y 5 a 11 %, respectivamente 4,5. Otras complicaciones de la tiroidectomía comprenden la formación de seroma, la infección del sitio operatorio, la lesión de pares craneales bajos y la fístula quilosa 6, que se manifiestan en menos de 1 % de los casos.

Sin embargo, lo anterior explica la tendencia tradicional a adoptar un manejo intrahospitalario en el posoperatorio, con el precepto de vigilar las complicaciones antes mencionadas 7.

La tendencia actual de la cirugía ha girado hacia los procedimientos ambulatorios 8-10, y la tiroidectomía ambulatoria no es la excepción. Esta ha ganado adeptos alrededor del mundo debido a que tiene características propias, como son: comodidad para el paciente, pocas repercusiones psicológicas, prevención de infecciones asociadas a la atención en salud y una tasa de complicaciones similar a la tiroidectomía con hospitalización, que la convierten en un procedimiento seguro segúnlo reportado en la literatura científica mundial 11,12.

En Colombia, existen pocos estudios que evalúen los resultados clínicos de la tiroidectomía ambulatoria en comparación con el manejo hospitalario y sus resultados desde el punto de vista económico 13.

El objetivo de este estudio fue comparar los costos de la estrategia de la tiroidectomía ambulatoria y los de la tiroidectomía con hospitalización, bajo el concepto de igual seguridad y efectividad (estudio de minimización de costos) 14.

Materiales y Métodos

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Pablo Tobón Uribe y la Universidad de La Sabana. Se calculó un tamaño de muestra de 20 pacientes por grupo, asumiendo el costo total como el resultado primario, y con una disminución esperada del 30 %, utilizando $3’000.000 como costo total promedio de una tiroidectomía hospitalaria, un error alfa de 5 %, un poder de 80 %, una desviación estándar de $700.000 y una sobrestimación de la muestra del 50 %.

Además, se hizo una revisión exhaustiva de la base de datos del Servicio de Cirugía del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. Se analizó una cohorte sometida a tiroidectomía entre julio de 2013 y enero de 2014, mediante la selección por conveniencia de los pacientes.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1) pacientes mayores de 18 años, 2) sometidos a tiroidectomía total o subtotal, y 3) enfermedad tiroidea benigna o maligna.

Se excluyeron del estudio los pacientes con: 1) asociación de vaciamiento linfático cervical lateral a la tiroidectomía, 2) enfermedad metastásica avanzada, 3) clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) mayor de III, 4) discrasias sanguíneas, 5) trastornos del metabolismo del calcio, 6) edad mayor de 65 años, 7) vivienda lejana al centro hospitalario o incapacidad para transportarse al mismo, y 8) ausencia de acompañante capaz de entender y seguir las instrucciones.

La institución donde se llevó a cabo el estudio cuenta con una fortaleza: hay cirujanos que aplican la estrategia ambulatoria de rutina, mientras otros lo hacen de forma hospitalaria, lo que permite ajustar variables propias de la institución.

Se analizaron los resultados clínicos medidos en las siguientes variables: edad, sexo, tipo de tiroidectomía (ambulatoria Vs. hospitalaria), indicación de cirugía (nódulo tiroideo, bocio, tiroiditis, cáncer, otro), clasificación ASA, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y complicaciones (sangrado, hipocalcemia o lesión de nervio laríngeo recurrente, entre otras).

Además, se efectuó un análisis de minimización de costos bajo la perspectiva del pagador, considerando los costos directos de la atención médica hasta el día 30 del posoperatorio, por lo cual no se incluyeron aquellos en los que pudiera incurrir el paciente, como desplazamientos, incapacidad laboral, etc.

Los precios de cada recurso (microcosteo) se extrapolaron de la siguiente manera: para los medicamentos se utilizó la guía de productos farmaprecios 2013 14, para los insumos médico-quirúrgicos se usaron las convocatorias públicas para Colombia disponibles en internet 15 y, para el costo de exámenes paraclínicos, intervenciones quirúrgicas y talento humano, se usó el manual tarifario SOAT 2014 16. El costo total se calculó multiplicando los precios estándar por el número de veces que se utilizó el recurso.

Se hicieron comparaciones crudas y ajustadas, para intentar aislar el efecto de la estrategia de cirugía ambulatoria. Se hizo una proyección cruda del impacto presupuestario global para el sistema, teniendo en cuenta los datos aproximados del número de tiroidectomías por año que se practican en Colombia.

La información obtenida se presenta en tablas de frecuencias. Las variables categóricas se presentan como proporciones y, las variables continuas, como promedio, desviación estándar y rangos. Las variables categóricas entre los dos grupos se compararon con la prueba de ji al cuadrado o el test exacto de Fisher.

La comparación entre variables continuas con distribución normal, se estableció mediante la prueba t de Student y se utilizó la prueba de Mann-Whitney para variables con distribución diferente a la normal. La normalidad de las variables se calculó con la prueba de Shapiro-Wilks. Se consideró estadísticamente significativo un valor p menor de 0,05.

Además, se hizo un análisis de regresión múltiple para el costo total, ajustando por variables clínicas y de recursos particulares. Se utilizó el programa Stata 13.0® (Stata Corp., Texas, USA) para hacer los cálculos.

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1 Médico, residente de Cirugía General, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
2 Médico cirujano; profesor, Departamento de Cirugía, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
3 Médico, cirujano de Cabeza y Cuello, Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
4 Médico, cirujano general, Hospital San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia

Citar como: Cabrera EY, Cifuentes PA, Sanabria A, Domínguez LC. Tiroidectomía ambulatoria: análisis de minimización de costos en Colombia. Rev Colomb Cir. 2014;29:319-326.