Manejo Sincrónico de Coledocolitiasis, Discusión

Es claro que el manejo de la colelitiasis sintomática es quirúrgico. También hay consenso en que todas las coledocolitiasis diagnosticadas deben ser tratadas. Los cálculos en la vía biliar pueden causar obstrucción con incremento en la presión de la vía biliar y cursar con cólico biliar, ictericia obstructiva, colangitis o pancreatitis biliar 1.

Para proponer el tratamiento de la coledocolitiasis debe confirmarse o tener alta sospecha del diagnóstico. Existen escalas que reúnen criterios clínicos, de laboratorio e imaginológicos, que permiten clasificar el riesgo de un paciente y determinar si este se beneficia de imágenes complementarias o de estudios invasivos que, además de completar el diagnóstico, permiten el tratamiento por la misma vía 10-13.

Se identificaron los pacientes con alto riesgo de colecistocoledocolitiasis o diagnóstico confirmado. Para su manejo existen varias opciones. Anteriormente no existían más que la colecistectomía y exploración abierta de vía biliar. Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva (1980) y la intervención endoscópica de la vía biliar (1970) 6, surgieron alternativas terapéuticas –algunas variaciones de una técnica específica. Sin embargo, no se ha llegado a un consenso general para su uso, ya que muchos abordajes dependen, no solo del paciente, sino de las características del servicio en que se encuentre, sus recursos y la experiencia de quien los utiliza 6,12-18.

El tratamiento se puede hacer en uno, dos o más tiempos quirúrgicos y anestésicos. En nuestra institución los pacientes se programan de forma simultánea para los procedimientos laparoscópico y endoscópico.

Entre otras opciones descritas, se encuentran la técnica completamente laparoscópica y la colecistectomía laparoscópica asociada a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica perioperatoria; esta última puede practicarse antes, durante o después de la colecistectomía laparoscópica. Todas las anteriores han demostrado porcentajes similares de éxito, con baja morbimortalidad, cada una con ventajas y desventajas mencionadas por promotores y detractores.

Además de disminuir la exposición del paciente al riesgo anestésico, el procedimiento sincrónico tiene las ventajas de disminuir el tiempo de hospitalización y el costo de la atención. Sus desventajas son aumentar el tiempo operatorio, presentar mayor dificultad técnica (exploración laparoscópica de la vía biliar) y requerir la coordinación de varios especialistas para completar el procedimiento 6.

Este estudio parte de la selección de pacientes con  colangiopancreatografía retrógrada endoscópica exitosa. Si se consideran los casos excluidos por falla del procedimiento endoscópico, la tasa de éxito encontrada (96,3 %) es comparable con lo reportado a nivel mundial (87-100 %) 13,17.

La tasa de conversión encontrada es 14,3 %, mucho mayor que la aceptada para colelitiasis (2,6 a 5 %) 19, lo cual concuerda con los reportes de conversión en pacientes con colecistitis aguda (10,9 a 27 %) 2,19-22. Las principales causas de conversión reportadas mundialmente son inflamación, gangrena, tiempo de evolución de la enfermedad y dificultades técnicas 2,21. En este estudio, aunque no hay suficiente poder estadístico para determinar factores independientes de riesgo para conversión, se asocia el hallazgo de inflamación con este resultado. La distensión de asas que dificulta la laparoscopia (preocupación que puede surgir con respecto a nuestra técnica), se reportó como un inconveniente intraoperatorio en seis casos y fue causa de conversión en uno. De nuestra experiencia se proponen maniobras efectivas para disminuir las molestias asociadas con la distensión: endoscopia con baja insuflación y aspiración al finalizar procedimiento, aplazar el procedimiento laparoscópico en caso de dificultad en el procedimiento endoscópico o hiperinsuflación, y posición invertida de Trendelemburg y en decúbito lateral izquierdo.

Se presentaron 18 % de complicaciones asociadas al procedimiento combinado. Las complicaciones para cada uno de los procedimientos son similares a las informadas en la literatura científica 5,6,18,22-28.

El sangrado después de la colecistectomía se manejó mediante la técnica abierta. De los dos casos que lo presentaron, uno requirió conversión durante la colecistectomía laparoscópica y en el otro no se registró el motivo de la decisión. Varios factores pudieron haber influido. Sin embargo, se resalta que la laparoscopia sigue siendo válida como método de diagnóstico y posiblemente terapéutico en casos de sangrado que requieran reintervención.

El porcentaje de pancreatitis aguda posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (4,7 %), es similar al descrito por otros autores 13,23,24. Mucho se ha investigado sobre prevención en este tema, sin resultados alentadores. La adecuada selección de los pacientes sigue siendo la mejor herramienta para evitar que una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica no terapéutica termine en consecuencias trágicas. La técnica rendezvous, que consiste en la introducción asistida por laparoscopia de una cánula en la vía biliar 14,15,29 y que se recomienda en pacientes con riesgo intermedio para coledocolitiasis 18, parece lograr una disminución de la pancreatitis al evitar la introducción involuntaria de medio de contraste en el conducto pancreático 4,5,18.

Se presentó coledocolitiasis residual en 3,8 % de los pacientes, porcentaje menor al reportado por otros investigadores (5 a 12 %) 16. No hubo mortalidad en la presente serie, aunque el riesgo de muerte por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica puede ser hasta del 3,7 % 5,6,16.

Se contabilizó el tiempo operatorio desde el inicio de la anestesia para la colangiopancreatografía hasta el final del procedimiento abdominal, incluyendo el montaje de los equipos y los cambios de posición necesarios. La duración promedio del procedimiento (109 ± 33,5 minutos) en este estudio es comparable con el de otros reportes (104 a 132 minutos) 5,15,17.

El tiempo promedio de estancia hospitalaria se reduce de forma significativa en los procedimientos sincrónicos; este es quizá su mayor beneficio. El número de días requeridos para cuidado posquirúrgico es similar y en ocasiones menor a lo descrito por otros. La estancia posoperatoria prolongada se debió, en la mayoría de los casos, a enfermedades concomitantes, pancreatitis posterior a la colangiopancreatografía y vigilancia necesaria por sangrado 17,29.

La disminución del tiempo de estancia, sumada a una única intervención quirúrgica y anestésica, supone el beneficio de la reducción de costos. Sería interesante hacer estudios de costo-efectividad al respecto.

Los resultados del presente estudio permiten concluir que no solo es posible, sino seguro, realizar el tratamiento sincrónico de la colecistocoledocolitiasis en nuestro medio, con resultados de morbimortalidad comparables con otras técnicas a nivel mundial.

Synchronous management of cholecyst choledocholithiasis, is it safe?

Abstract

Introduction: There are different therapeutic approaches for the management of patients with high suspicion or the diagnosis of concomitant gallbladder-bile duct stones.These can be either synchronous or sequential, combining open, laparoscopic and endoscopic techniques. We present our experience with single stage treatment of the aforementioned patients.

Patients and methods: This is a descriptive and retrospective study evaluating the safety of treating patients with high suspicion / diagnosis of cholecystocholedocholitiasis, on whom laparoscopic and endoscopic procedures where performed as a single stage treatment during the period of October 2008 – April 2012. Descriptive statistics and logistic regression models were used to analyses our data.

Results: One hundred and five patients were successfully treated with the synchronous technique. Conversion to open surgery was necessary in 15 (14.3%) patients. Overall morbidity was 18%, including surgical site infections, bleeding, pancreatitis, and residual bile duct stones. Mean operative time was 109.5 minutes, and mean length of stay was 4.7 days. No deaths occurred.

Discussion: Synchronous management of cholecystocholedocholithiasis is a safe alternative. Its use is conditioned to human and technical resources. Comparative studies are necessary to further support our results.

Key words: choledocholithiasis; cholecystectomy, laparoscopic; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; complications.

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Correspondencia: Catalina Restrepo, MD
Correo electrónico: catarreyes@gmail.com
Medellín, Colombia

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