Manejo Sincrónico de Coledocolitiasis, Discusión
Para proponer el tratamiento de la coledocolitiasis debe confirmarse o tener alta sospecha del diagnóstico. Existen escalas que reúnen criterios clínicos, de laboratorio e imaginológicos, que permiten clasificar el riesgo de un paciente y determinar si este se beneficia de imágenes complementarias o de estudios invasivos que, además de completar el diagnóstico, permiten el tratamiento por la misma vía 10-13.
Se identificaron los pacientes con alto riesgo de colecistocoledocolitiasis o diagnóstico confirmado. Para su manejo existen varias opciones. Anteriormente no existían más que la colecistectomía y exploración abierta de vía biliar. Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva (1980) y la intervención endoscópica de la vía biliar (1970) 6, surgieron alternativas terapéuticas –algunas variaciones de una técnica específica. Sin embargo, no se ha llegado a un consenso general para su uso, ya que muchos abordajes dependen, no solo del paciente, sino de las características del servicio en que se encuentre, sus recursos y la experiencia de quien los utiliza 6,12-18.
El tratamiento se puede hacer en uno, dos o más tiempos quirúrgicos y anestésicos. En nuestra institución los pacientes se programan de forma simultánea para los procedimientos laparoscópico y endoscópico.
Entre otras opciones descritas, se encuentran la técnica completamente laparoscópica y la colecistectomía laparoscópica asociada a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica perioperatoria; esta última puede practicarse antes, durante o después de la colecistectomía laparoscópica. Todas las anteriores han demostrado porcentajes similares de éxito, con baja morbimortalidad, cada una con ventajas y desventajas mencionadas por promotores y detractores.
Además de disminuir la exposición del paciente al riesgo anestésico, el procedimiento sincrónico tiene las ventajas de disminuir el tiempo de hospitalización y el costo de la atención. Sus desventajas son aumentar el tiempo operatorio, presentar mayor dificultad técnica (exploración laparoscópica de la vía biliar) y requerir la coordinación de varios especialistas para completar el procedimiento 6.
Este estudio parte de la selección de pacientes con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica exitosa. Si se consideran los casos excluidos por falla del procedimiento endoscópico, la tasa de éxito encontrada (96,3 %) es comparable con lo reportado a nivel mundial (87-100 %) 13,17.
La tasa de conversión encontrada es 14,3 %, mucho mayor que la aceptada para colelitiasis (2,6 a 5 %) 19, lo cual concuerda con los reportes de conversión en pacientes con colecistitis aguda (10,9 a 27 %) 2,19-22. Las principales causas de conversión reportadas mundialmente son inflamación, gangrena, tiempo de evolución de la enfermedad y dificultades técnicas 2,21. En este estudio, aunque no hay suficiente poder estadístico para determinar factores independientes de riesgo para conversión, se asocia el hallazgo de inflamación con este resultado. La distensión de asas que dificulta la laparoscopia (preocupación que puede surgir con respecto a nuestra técnica), se reportó como un inconveniente intraoperatorio en seis casos y fue causa de conversión en uno. De nuestra experiencia se proponen maniobras efectivas para disminuir las molestias asociadas con la distensión: endoscopia con baja insuflación y aspiración al finalizar procedimiento, aplazar el procedimiento laparoscópico en caso de dificultad en el procedimiento endoscópico o hiperinsuflación, y posición invertida de Trendelemburg y en decúbito lateral izquierdo.
Se presentaron 18 % de complicaciones asociadas al procedimiento combinado. Las complicaciones para cada uno de los procedimientos son similares a las informadas en la literatura científica 5,6,18,22-28.
El sangrado después de la colecistectomía se manejó mediante la técnica abierta. De los dos casos que lo presentaron, uno requirió conversión durante la colecistectomía laparoscópica y en el otro no se registró el motivo de la decisión. Varios factores pudieron haber influido. Sin embargo, se resalta que la laparoscopia sigue siendo válida como método de diagnóstico y posiblemente terapéutico en casos de sangrado que requieran reintervención.
El porcentaje de pancreatitis aguda posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (4,7 %), es similar al descrito por otros autores 13,23,24. Mucho se ha investigado sobre prevención en este tema, sin resultados alentadores. La adecuada selección de los pacientes sigue siendo la mejor herramienta para evitar que una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica no terapéutica termine en consecuencias trágicas. La técnica rendezvous, que consiste en la introducción asistida por laparoscopia de una cánula en la vía biliar 14,15,29 y que se recomienda en pacientes con riesgo intermedio para coledocolitiasis 18, parece lograr una disminución de la pancreatitis al evitar la introducción involuntaria de medio de contraste en el conducto pancreático 4,5,18.
Se presentó coledocolitiasis residual en 3,8 % de los pacientes, porcentaje menor al reportado por otros investigadores (5 a 12 %) 16. No hubo mortalidad en la presente serie, aunque el riesgo de muerte por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica puede ser hasta del 3,7 % 5,6,16.
Se contabilizó el tiempo operatorio desde el inicio de la anestesia para la colangiopancreatografía hasta el final del procedimiento abdominal, incluyendo el montaje de los equipos y los cambios de posición necesarios. La duración promedio del procedimiento (109 ± 33,5 minutos) en este estudio es comparable con el de otros reportes (104 a 132 minutos) 5,15,17.
El tiempo promedio de estancia hospitalaria se reduce de forma significativa en los procedimientos sincrónicos; este es quizá su mayor beneficio. El número de días requeridos para cuidado posquirúrgico es similar y en ocasiones menor a lo descrito por otros. La estancia posoperatoria prolongada se debió, en la mayoría de los casos, a enfermedades concomitantes, pancreatitis posterior a la colangiopancreatografía y vigilancia necesaria por sangrado 17,29.
La disminución del tiempo de estancia, sumada a una única intervención quirúrgica y anestésica, supone el beneficio de la reducción de costos. Sería interesante hacer estudios de costo-efectividad al respecto.
Los resultados del presente estudio permiten concluir que no solo es posible, sino seguro, realizar el tratamiento sincrónico de la colecistocoledocolitiasis en nuestro medio, con resultados de morbimortalidad comparables con otras técnicas a nivel mundial.
Synchronous management of cholecyst choledocholithiasis, is it safe?
Abstract
Introduction: There are different therapeutic approaches for the management of patients with high suspicion or the diagnosis of concomitant gallbladder-bile duct stones.These can be either synchronous or sequential, combining open, laparoscopic and endoscopic techniques. We present our experience with single stage treatment of the aforementioned patients.
Patients and methods: This is a descriptive and retrospective study evaluating the safety of treating patients with high suspicion / diagnosis of cholecystocholedocholitiasis, on whom laparoscopic and endoscopic procedures where performed as a single stage treatment during the period of October 2008 – April 2012. Descriptive statistics and logistic regression models were used to analyses our data.
Results: One hundred and five patients were successfully treated with the synchronous technique. Conversion to open surgery was necessary in 15 (14.3%) patients. Overall morbidity was 18%, including surgical site infections, bleeding, pancreatitis, and residual bile duct stones. Mean operative time was 109.5 minutes, and mean length of stay was 4.7 days. No deaths occurred.
Discussion: Synchronous management of cholecystocholedocholithiasis is a safe alternative. Its use is conditioned to human and technical resources. Comparative studies are necessary to further support our results.
Key words: choledocholithiasis; cholecystectomy, laparoscopic; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; complications.
Referencias
1. Attasaranya S, Fogel EL, Lehman GA. Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone pancreatitis. Med Clin North Am. 2008;92:925-60.
2. Duensing RA, Williams RA, Collins JC, Wilson SE. Common bile duct stone characteristics: Correlation with treatment choice during laparoscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg. 2000;4:6-12.
3. Rosenthal RJ, Rossi RL, Martin RF. Options and strategies for the management of choledocholithiasis. World J Surg. 1998;22:1125-32.
4. Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, Croce E, Lacy A, Toouli J, et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage Vs. single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc. 1999;13:952-7.
5. Ding YB, Deng B, Liu XN, Wu J, Xiao WM, Wang YZ, et al. Synchronous Vs. sequential laparoscopic cholecystectomy for cholecystocholedocholithiasis. World J Gastroenterol. 2013;19:2080-6.
6. Rabago LR, Ortega A, Chico I, Collado D, Olivares A, Castro JL, et al. Intraoperative ERCP: What role does it have in the era of laparoscopic cholecystectomy? World J Gastrointest Endosc. 2011;3:248-55.
7. El-Geidie AA. Laparoendoscopic management of concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: What is the best technique? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011;21:282-7.
8. Petelin JB. Surgical management of common bile duct stones. Gastrointest Endosc. 2002;56(Suppl.6):S183-9.
9. Lu J, Cheng Y, Xiong XZ, Lin YX, Wu SJ, Cheng NS. Two-stage Vs. single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2012;18:3156-66.
10. Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2008;57:1004-21.
11. Zuleta MG, Otero JP, Regino WO. Predictores de coledocolitiasis en pacientes sometidos a colangiografía retrógrada endoscópica en el Hospital El Tunal de Bogotá. Revista Colombiana de Gastroenterología. 2011;26:243-52.
12. Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010;71:1-9.
13. Maple JT, Ikenberry SO, Anderson MA, Appalaneni V, Decker GA, Early D, et al. The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2011;74:731-44.
14. Reta JAV, González ET, Guerrero ALV, Guerrero ARV, Ballesteros OG, González GAG. “Rendezvous” laparoendoscópico para el tratamiento de la colecistocoledocolitiasis. Cirujano General. 2010;32:267-9.
15. La Greca G, Barbagallo F, Sofia M, Latteri S, Russello D. Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc. 2010;24:769-80.
16. Rabago LR, Chico I, Collado D, Olivares A, Ortega A, Quintanilla E, et al. Single-stage treatment with intraoperative ERCP: Management of patients with possible choledocholithiasis and gallbladder in situ in a non-tertiary Spanish hospital. Surg Endosc. 2012;26:1028-34.
17. Ghazal AH, Sorour MA, El-Riwini M, El-Bahrawy H. Singlestep treatment of gall bladder and bile duct stones: A combined endoscopic-laparoscopic technique. Int J Surg. 2009;7:338-46.
18. Ovalle LFP, Méndez VA, Zuleta MG, Daza J, Cantillo AS, Aponte PN, et al. Estudio comparativo entre papilotomía endoscópica intraoperatoria y papilotomía endoscópica convencional para el tratamiento de la coledocolitiasis. Revista Colombiana de Gastroenterología. 2007;22:272-82.
19. Le VH, Smith DE, Johnson BL. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy in the current era of laparoscopic surgery. Am Surg. 2012;78:1392-5.
20. Botaitis S, Pitiakoudis M, Perente S, Tripsianis G, Polychronidis A, Simopoulos C. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: An analysis of the risk factors. S Afr J Surg. 2012;50:62-8.
21. Brodsky A, Matter I, Sabo E, Cohen A, Abrahamson J, Eldar S. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: Can the need for conversion and the probability of complications be predicted? A prospective study. Surg Endosc. 2000;14:755-60.
22. Vergnaud JP, Lopera C, Penagos S. Colecistectomía Laparoscópica en colecistitis aguda. Rev Colomb Cir. 2002;17:42-8.
23. Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC, Wong RC, Ferrari AP, Jr., Montes H, et al. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc. 2002;56:652-6.
24. Iorgulescu A, Sandu I, Turcu F, Iordache N. Post-ERCP acute pancreatitis and its risk factors. J Med Life. 2013;6:109-13.
25. Cemachovic I, Letard JC, Begin GF, Rousseau D, Nivet JM. Intraoperative endoscopic sphincterotomy is a reasonable option for complete single-stage minimally invasive biliary stones treatment: Short-term experience with 57 patients. Endoscopy. 2000;32:956-62.
26. Eldar S, Sabo E, Nash E, Abrahamson J, Matter I. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: Prospective trial. World J Surg. 1997;21:540-5.
27. Ramírez AP, Castañeda JA. Las complicaciones de la CPRE: una mirada a la evidencia local. Rev Colomb Gastroenterol. 2010;25:338-40.
28. Peñaloza-Ramírez A, Leal-Buitrago C, Rodríguez-Hernández A. Adverse events of ERCP at San José Hospital of Bogotá (Colombia). Rev Esp Enferm Dig. 2009;101:837-49.
29. Morino M, Baracchi F, Miglietta C, Furlan N, Ragona R, Garbarini A. Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients with gallbladder and bile duct stones. Ann Surg. 2006;244:889-93-6.
Correspondencia: Catalina Restrepo, MD
Correo electrónico: catarreyes@gmail.com
Medellín, Colombia
CLIC AQUÍ Y DÉJANOS TU COMENTARIO