Artículo Original: Manejo Sincrónico de la Colecistocoledocolitiasis, ¿seguro?

Catalina Restrepo1, Sebastián Sierra1, Simón Penagos2, Óscar Germán Palacios3, María Clara Mendoza4

Palabras clave: coledocolitiasis; colecistectomía laparoscópica; pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica; complicaciones.

Resumen

Introducción. Existen diferentes abordajes terapéuticos para el manejo de los pacientes con diagnóstico o alta sospecha de colecistocoledocolitiasis. Estos incluyen procedimientos en uno o dos tiempos, que combinan las técnicas abiertas, laparoscópica y endoscópica. Se presenta nuestra experiencia con el manejo sincrónico –colangiopancreatografía retrógrada endoscópica más colecistectomía laparoscópica– de estos pacientes.

Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio descriptivo y retrospectivo en el cual se evaluó la seguridad del tratamiento de pacientes con alta sospecha o diagnóstico de colecistocoledocolitiasis, en quienes se practicaron procedimientos laparoscópico y endoscópico en un mismo tiempo quirúrgico, en el periodo comprendido entre octubre de 2008 y abril de 2012. Se utilizó estadística descriptiva y modelos de regresión logística, para el análisis de los datos recolectados.

Resultados. En 105 pacientes se llevaron a cabo de forma exitosa ambos procedimientos. Requirieron conversión a cirugía abierta 15 pacientes (14,3 %). La morbilidad global fue del 18 %, representada por infecciones del sitio operatorio, sangrado, pancreatitis y coledocolitiasis residual. El promedio de duración del procedimiento fue de 109,5 minutos y el del tiempo de hospitalización fue de 4,7 días. No se presentaron muertes.

Discusión. El manejo sincrónico de la colecistocoledocolitiasis es posible y seguro en nuestro medio. Su utilización depende de la disponibilidad del recurso técnico y humano. Hacen falta estudios comparativos que sustenten estos resultados.

Introducción

La enfermedad litiásica de la vía biliar es la primera causa de cirugía electiva abdominal en nuestro medio. La coledocolitiasis se presenta en 3 a 12 % de los pacientes que son sometidos a colecistectomía 1. La litiasis de la vía biliar, en mayor proporción que la colelitiasis, puede presentar complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente, entre las más importantes están la pancreatitis y la colangitis 2,3.

Se han implementado varias escalas de clasificación de riesgo para la presencia de coledocolitiasis en pacientes con enfermedad litiásica. Su objetivo es valorar este riesgo para ofrecer un abordaje selectivo, diagnóstico, terapéutico, o ambos, y así, minimizar el riesgo de complicaciones de procedimientos invasivos. Los pacientes con probabilidad alta o diagnóstico confirmado de litiasis de la vía biliar, deben someterse a algún procedimiento para extraer los cálculos 2.

A diferencia de la colelitiasis, cuyo tratamiento de referencia es la colecistectomía laparoscópica, y la coledocolitiasis en pacientes con antecedente de colecistectomía, en los que la extracción de los cálculos idealmente debe hacerse por vía endoscópica, el tratamiento de elección para la colecistocoledocolitiasis sigue siendo controversial.

Hay varias técnicas que se ofrecen como tratamiento. En su selección influyen el entrenamiento del grupo quirúrgico, la disponibilidad de equipos y especialistas asociados en el servicio y las características del paciente. Estas técnicas pueden agruparse en métodos de uno y dos tiempos, es decir, sincrónicos y secuenciales 3-8. Entre las opciones de tratamiento están el manejo completamente laparoscópico (colecistectomía y exploración de vía biliar), la colecistectomía laparoscópica complementada con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica perioperatoria con papilotomía y extracción de cálculos, y la menos utilizada en la actualidad, la cirugía abierta (colecistectomía y exploración de la vía biliar o papilotomía transduodenal) 2,9.

Cuando se ofrece tratamiento en dos tiempos, la colangiopancreatografía retrógada endoscópica se ha utilizado tanto antes como después de la colecistectomía. En el presente trabajo se describe la experiencia en nuestra institución en 105 pacientes manejados con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colecistectomía laparoscópica en el mismo acto quirúrgico.

Materiales y métodos

Se hizo un estudio descriptivo y retrospectivo por medio de la revisión de registros clínicos de pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colecistectomía laparoscópica durante el mismo acto quirúrgico, por enfermedad biliar calculosa, en el periodo comprendido entre octubre de 2008 y abril de 2012.

Se incluyeron pacientes mayores de 15 años, con diagnóstico confirmado o alto riesgo de colecistocoledocolitiasis, sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica más colecistectomía laparoscópica en forma sincrónica; los casos se identificaron con el registro del procedimiento endoscópico. Se excluyeron los pacientes con pancreatitis biliar o colangitis como diagnóstico inicial y, también, aquellos en los que la obstrucción era de origen diferente a la enfermedad calculosa de la vía biliar (neoplasia, estenosis benigna, parásitos, etc.).

Se recolectó información sobre datos demográficos, estancia hospitalaria y tiempo quirúrgico, exámenes de laboratorio, hallazgos y resultados de ambos procedimientos, complicaciones y tratamiento recibido.

El análisis estadístico se desarrolló con el software Stata® (versión 11.0, Stata Corp. LP, College Station, TX, United States). Se exploró la causalidad para los resultados de conversión y complicaciones con modelos de regresión logística, y se calculó el valor de la prueba de c2 para variables categóricas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p menor de 0,05.

Técnica

El procedimiento se llevó a cabo en una sala de cirugía convencional, con el paciente bajo anestesia general con intubación orotraqueal y en decúbito prono. El endoscopista inició la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, con apoyo imaginológico con brazo en C, en una mesa quirúrgica traslúcida y con endoscopio de visión lateral (figura 1). En caso de que el endoscopista considerara que se podía continuar el procedimiento, el paciente se ubicaba en decúbito supino, se preparaba el área quirúrgica y el equipo de cirujanos practicaba la colecistectomía con técnica estadounidense. La vía oral se iniciaba el mismo día del procedimiento según la tolerancia y el alta se daba según la evolución.

Figura 1. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

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1. Médica, residente de Cirugía General, Universidad CES, Medellín, Colombia
2 Médico, cirujano general y endoscopista, Clínica CES, Medellín, Colombia
3 Médico, cirujano hepato-bilio-pancreático, Clínica CES,  Medellín, Colombia
4 Médica, cirujana general, Universidad de Antioquia, MSc en Investigación Clínica, Medellín, Colombia

Fecha de recibido: 19 de marzo de 2014
Fecha de aprobación: 29 de mayo de 2014
Citar como: Restrepo C, Sierra S, Penagos S, Palacios OG, Mendoza MC. Manejo sincrónico de la colecistocoledocolitiasis, ¿seguro? Rev. Colomb Cir 2014; 29:197-203.