Apgar Quirúrgico y las Complicaciones, Materiales y métodos

Tipo de estudio y población. Se utilizó una cohorte prospectiva de pacientes adultos sometidos a cirugía de urgencia o electiva, entre septiembre de 2011 y noviembre de 2011. La cohorte fue subdividida en dos grupos según el tipo de procedimiento practicado: 1) cirugía menor o intermedia: apendicectomía, colecistectomía laparoscópica o abierta, cirugía perianal (drenaje de absceso, hemorroidectomía, reparo de fístulas), laparoscopia diagnóstica, cirugía de glándula mamaria, cirugía de cuello (tiroidectomía, paratiroidectomía, parotidectomía), herniorrafia inguinal o umbilical, o cirugía de piel y tejidos blandos; 2) cirugía mayor o compleja: cirugía compleja abdominal o retroperitoneal (gastrectomía, colectomía, resección intestinal, esofaguectomía, resección de recto, resección de tumores retroperitoneales), cirugía hepatobiliar o de páncreas (resección pancreática, exploración biliar, reconstrucción biliar) o reparo de hernia incisional o ventral. Para facilitar la comparación, esta división en grupos de riesgo fue adoptada a partir de la publicación original, en la cual se describió el Apgar quirúrgico2.

Tomando en cuenta la publicación original sobre el Apgar quirúrgico, los siguientes casos se excluyeron del análisis: menores de 18 años, trauma, cirugía vascular periférica (catéteres venosos, endarterectomía carotídea, tromboembolectomía, injertos vasculares, várices de miembros inferiores), trasplantes, procedimientos bajo anestesia local, cirugía cardiovascular, cirugía torácica, traqueostomía, cirugía compleja de cabeza y cuello (reconstrucciones maxilofaciales, comandos, laringe, injertos vasculares), cirugía ginecológica, urológica, ortopédica y bariátrica.

Variables.Se incluyeron de forma prospectiva, las variables sociodemográficas: edad, sexo; las variablesclínicas: antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, antecedente de cáncer y enfermedad cardiovascular (coronaria o insuficiencia cardiaca congestiva); y las variables asociadas al procedimiento quirúrgico: abordaje (abierto, laparoscópico), tipo de procedimiento (electivo o urgencia), clasificación de la ASA. Además, se registró en días la estancia hospitalaria y el promedio de días de incapacidad médica.

Todas las variables fueron recopiladas por los investigadores al ingreso, durante el procedimiento quirúrgico y hasta el seguimiento al día 30 después de la hospitalización, mediante una hoja de cálculo diseñada para tal fin. Cuando el paciente fue dado de alta antes del período máximo de observación, se hizo seguimiento telefónico hasta el día 30 posoperatorio.

Resultados. Se definieron como complicaciones (confinadas a los primeros 30 días de hospitalización): infección del sitio operatorio de acuerdo con las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)34, reintervención no planeada, neumonía, necesidad de asistencia respiratoria mecánica por más de 48 horas y muerte.

Los puntajes de Apgar quirúrgico utilizados para el análisis discriminado de la cohorte, los grupos de procedimientos y los resultados, fueron: 0-4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10.

Análisis estadístico. Las variables continuas se expresaron en promedios, desviaciones estándar y rangos. Las variables categóricas se expresaron en frecuencias y porcentajes. Mediante el test de ji al cuadrado y la prueba t de Student, se determinaron las diferencias entre las variables categóricas y las continuas entre los pacientes con complicaciones y sin ellas (variables sociodemográficas, clínicas y quirúrgicas).

Posteriormente, se hizo un cálculo de la distribución de los pacientes según el puntaje de Apgar al ingreso y de las complicaciones ajustadas a los valores previamente establecidos. Igualmente, se analizó la distribución de las complicaciones (global y discriminada) por grupo de procedimiento.

Finalmente, se estableció la asociación independiente entre el puntaje de Apgar y la tasa de complicaciones (global y discriminada) mediante el cálculo de la razón de momios (Odds Ratio, OR) con un intervalo de confianza de 95 % (IC95%). Un valor de p menor de 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Para el análisis estadístico se empleó el programa Stata 12 (Stata Corp., Texas, USA).

Resultados

Características de la población. Un total de 488 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, con una edad promedio de 48,4 ± 5,8 años (rango de 18 a 91). Se analizaron 206 hombres (42,21 %). En la distribución de los procedimientos se demuestra que el grupo de cirugía abdominal compleja fue el predominante (32 %), seguido por el de apendicectomía (24 %) y colecistectomía (22 %) en la cohorte (Figura 1).

La distribución de los pacientes según la escala de Apgar, fue la siguiente: 13 (2,65 %) pacientes con 0-4; 21 (4,28 %) con 5; 48 (9,78 %) con 6; 94 (19,14 %) con 7; 158 (32,18 %) con 8; 130 (26,48 %) con 9, y 27 (5,5 %) con 10.

La estancia hospitalaria promedio fue de 7,1 días (0 a 82) y, la incapacidad médica promedio, de 11,1 días (0 a 71).

Apgar quirúrgico y complicaciones. La tasa global de complicaciones fue de 12,5 % (61 complicaciones), distribuidas así: infección del sitio operatorio, 42 (8,61 %); neumonía, 9 (1,84 %); reintervención no planeada, 19 (3,89 %); asistencia respiratoria mecánica por más de 48 horas, 29 (5,92 %), y muerte, 20 (4,1 %). La distribución de las complicaciones acorde con el tipo de procedimiento, fue mayor en los pacientes sometidos a cirugía abdominal compleja (26,2 %) (tabla 1).

La distribución de forma global de las variables sociodemográficas, clínicas y quirúrgicas entre los pacientes con complicaciones y sin ellas, demuestra que el sexo masculino, la cirugía electiva, el abordaje abierto, la cirugía abdominal compleja, la apendicectomía, el antecedente de enfermedad cardiovascular, el cáncer, una clasificación de la ASA menor de 3 y un Apgar de 0 a 4, eran factores estadísticamente significativos que se encontraban en el grupo de complicaciones (p<0,05) (tabla 2).

Figura 1. Distribución de los procedimientos en la población (n=488)

Tabla 1.
Distribución de las complicaciones según el grupo de procedimiento (n=488)

En cuanto a la distribución de las complicaciones según el puntaje de Apgar, aquellos pacientes con Apgar de 0 a 4 demostraron de forma estadísticamente significativa una alta tasa de complicaciones en comparación con otros puntajes, representada en: complicaciones globales (46,1 %) (OR=13,8; p<0,001); infección del sitio operatorio (31 %) (OR=8,3; p<0,004); neumonía (15 %) (OR=13,5; p<0,001); asistencia respiratoria mecánica por más de 48 horas (46 %) (OR=38,6; p<0,001); reintervención no planeada (15 %) (OR=4,7; p<0,003), y muerte (31 %) (OR=24,1; p<0,003) (tabla 3). En los puntajes superiores de la escala, la reducción de las complicaciones fue progresiva (figura 2).