Apgar Quirúrgico y las Complicaciones, Discusión
La determinación intraoperatoria del riesgo y el impacto potencial que esta medida conlleva en cuanto a la predicción de complicaciones y muerte, se convierte en una valiosa estrategia para el equipo quirúrgico. No obstante, la determinación del riesgo debe ser una medida sencilla, fácilmente reproducible, generalizable y comparable en el tiempo, la cual permita formular estrategias de mejoramiento y cuidado, a la vez que permita identificar individuos en condición de riesgo específico. En el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, una tendencia reciente en las principales ciudades tiene que ver con el impulso de grandes centros de remisión y atención de pacientes de elevada complejidad quirúrgica, como es el caso del Hospital Universitario de San Ignacio. El presente estudio se desarrolló en este contexto.
Tradicionalmente, la medición del riesgo que hemos utilizado tiene que ver con la clasificación de la ASA en el contexto preoperatorio, y con ciertas medidas de predicción global en el contexto previo y posterior a la cirugía, como APACHE y SOFA, estas últimas en particular en los pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, la medición intraoperatoria de riesgo no ha sido una estrategia de uso corriente o general, exceptuando el uso de ciertos marcadores bioquímicos y metabólicos del trasoperatorio, los cuales permiten inferir la condición clínica del paciente (gases arteriales, hematocrito, consumo de oxígeno, coagulación y variables fisiológicas de tipo anestésico, entre otros). No obstante, la medición aislada de estos factores, si bien tiene valor clínico y pronóstico, adolece de una forma sistemática e integrada que permita la trazabilidad del riesgo general en una cohorte específica de pacientes.
Tabla 2.
Características demográficas, clínicas y asociadas a cirugía,
entre los pacientes con y sin complicaciones
(n=488)
HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; ASA: American Society of Anaesthesiology.
Tabla 3.
Distribución de las complicaciones según el puntaje de Apgar quirúrgico
(frecuencia de las complicaciones ajustadas por paciente)
ISO: infección del sitio operatorio; OR: odds ratio
Figura 2. Odds ratio y complicaciones acordes con el puntaje de Apgar quirúrgico. ISO: infección del sitio operatorio; VM>48h: asistencia respiratoria mecánica por más de 48 horas
El Apgar quirúrgico fue desarrollado a partir de estos interrogantes específicos y como una propuesta para solventar estos desafíos. La cohorte que quisimos evaluar involucró un grupo diverso de pacientes con diferentes probabilidades previas a la prueba de riesgo, lo cual permitió analizar de forma general el rendimiento del Apgar quirúrgico en aquellos en que se esperaría un puntaje de 10 o cero. En aquellos que presentan complicaciones aun teniendo un Apgar alto, el puntaje brinda una mirada al interior de la atención quirúrgica con el fin de identificar eventos adversos, omisiones y actos inseguros como medida de la atención quirúrgica; asimismo, en aquellos con Apgar bajo, en los que se espera una elevada tasa de complicaciones y muerte, pero que finalmente sobreviven o no se complican, el puntaje permite inferir una notable calidad de atención.
En general, la cohorte evaluada estaba conformada por pacientes sometidos a cirugía abdominal compleja (32 %), apendicectomía (24 %) y colecistectomía (22 %). La asociación de puntajes bajos de Apgar con la probabilidad de complicaciones es estadísticamente significativa, lo cual indica que en un modelo de riesgo este es un factor de asociación relevante. Asimismo, la cirugía electiva demuestra asociación estadística (explicada por una incidencia cercana a 75 % de procedimientos electivos mayores en el abdomen) con cáncer, uso de técnica abierta y puntajes menores de 3 en la clasificación de la ASA.
Al mismo tiempo, en este caso, la mayor parte de los pacientes presentaban un Apgar alto (>7) y, solo cerca de 15 %, puntajes inferiores a 6. Al correlacionar estos datos con la frecuencia de las complicaciones, se encontró que la mayoría de ellas se presentaron con puntajes bajos de Apgar (0-4), en los cuales el valor de OR para infección del sitio operatorio, asistencia respiratoria mecánica, reintervención no planeada y muerte, fue estadística y considerablemente mayor que con otros puntajes, acercándose a 46 %. Si bien los puntajes bajos de Apgar (0-4) corresponden a un mínimo número de pacientes (13) de la cohorte, la correlación es definitiva. Es importante notar que la mitad de estas complicaciones se presentaron en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. Estos resultados son similares a los reportados en la literatura científica30,31,32.
En este orden de ideas, mientras el Apgar aumenta se espera que ocurran menos complicaciones, como fue evidenciado en la cohorte. De forma progresiva puede verse cómo, con los puntajes mayores de Apgar, la tasa global y discriminada de complicaciones se reduce proporcionalmente, así como el OR. La mayor parte de esta cohorte exhibe puntajes de Apgar de 7, 8 y 9, en los cuales únicamente resultan llamativas las tasas de infección del sitio operatorio (7 %, 8 % y 9 %, respectivamente). Discriminadamente, estos resultados corresponden a pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal, pero requieren una posterior revisión meticulosa con el fin de identificar factores de mejoramiento. Aun así, creemos que el lograr puntajes altos de Apgar en el transcurso de la cirugía, es una medida de desempeño quirúrgico y anestésico adecuado, la cual denota un adecuado control intraoperatorio de las variables fisiológicas, la reanimación y la técnica quirúrgica.
Merece especial relevancia que, en los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor, deban ajustarse la mayor cantidad de los factores modificables del preoperatorio, en quienes la tasa de complicaciones se presentó en uno de cada cuatro. Según el tipo de procedimiento, la frecuencia de infección del sitio operatorio explica la mayor proporción de todas las complicaciones en todos los grupos, y esta tasa debe revisarse especialmente en casos de apendicectomía (7,5 %) y cirugía de pared abdominal (8 %), en los cuales se presentaron porcentajes que podrían reducirse.
En conclusión, el riesgo quirúrgico es una herramienta fundamental para el equipo de atención en salud, la cual idealmente debe sustentarse en mediciones objetivas que involucren el comportamiento durante la cirugía. Uno de los grandes desafíos tiene que ver en cómo predecir cuáles pacientes están en el grupo de alto riesgo de morbilidad y mortalidad, mediante el uso de un instrumento que demuestre adecuada validez y confiabilidad. En las publicaciones se ofrecen diferentes herramientas, sistemas de predicción y pruebas para resolver esta pregunta. En este estudio, en una cohorte local de pacientes en un centro de alta complejidad y volumen quirúrgico, el Apgar proveeuna objetiva estratificación intraoperatoria de riesgo y los resultados evaluados se encuentran dentro de los estándares reportados. Recomendamos usar de forma rutinaria el Apgar quirúrgico, pero deben desarrollarse nuevos estudios para corroborar su rendimiento en otros grupos de procedimientos y especialidades quirúrgicas.
Conflictos de interés: ninguno reportado
Evaluation of the Apgar surgical score in predicting postoperative complications and mortality: prospective analysis at a fourth
Abstract
Introduction /aims: Surgical APGAR scale is a tool to stratify intraoperative risk. This study evaluates its performance, analyzing the predictive power to determinate postoperative complications and morbidity in a Colombian population.
Methods: We evaluated a prospective cohort of adult patients submitted to urgent or elective general surgical procedures. The cohort was subdivided in two groups of procedures (Minor or intermediate, Group 1; and Major or complex, Group 2). The surgical APGAR was determinate in all cases and a correlation with the probability of complications (SSI, pneumonia, reoperation, mechanical ventilation>48h and death) was established during 30 postoperative days. We calculated the χ² tests (p<0.05) and RR (CI95%) for all levels of APGAR scale and procedures.
Results: 488 patients met the inclusion criteria. According to procedures, 31.9% were placed in Group 2, 57.7% urgent and 35.2% laparoscopic. Patients with previous cardiovascular disease (p<0.001), male gender (p<0.05), open surgery (p<0.003), cancer (p<0.001), ASA≥3 (p<0.001), and patients undergoing Group 2 procedures (p<0.001) exhibit a higher probability of complications. Patients with APGAR:0-4 developed higher global and discriminate rates of complications (46.1%) OR: 13.8 p<0.001). In upper the levels of APGAR scale we identified a progressive reduction of complications and death.
Conclusions: The surgical APGAR scale provides an objective intraoperative stratification of risk in general surgical procedures. Our results are similar to previous reports in the medical literature.
Key words: risk assessment; Apgar score; mortality; complications; public health.
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Correspondencia: Luis Carlos Domínguez, MD
Correo electrónico: ldominguez@javeriana.edu.co
Bogotá, D.C., Colombia
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