Tratamiento Quirúrgico de Tumores del Estroma Gástrico, Materiales y Métodos
Todos los resúmenes de los artículos fueron revisados por los autores, y se seleccionaron para un nuevo análisis aquellos relacionados con el tratamiento quirúrgico laparoscópico de los GIST gástricos. Se incluyeron ensayos clínicos, metaanálisis, estudios comparativos y estudios de cohortes históricas. Se excluyeron las series de casos. Los artículos seleccionados se evaluaron siguiendo los criterios de evaluación crítica de la literatura del Journal of the American Medical Association, JAMA 12, se presentaron estos resultados, y se discutieron las debilidades y fortalezas de los estudios.
Se identificaron los datos relacionados con los resultados posquirúrgicos tempranos (localización del tumor, tamaño, tiempo quirúrgico, conversión a cirugía abierta, complicaciones) y tardíos (recurrencia tumoral). Finalmente, se presentan unas conclusiones y recomendaciones para la práctica clínica.
Resultados
No hay ensayos clínicos de asignación aleatoria reportados en la literatura científica que comparen el tratamiento quirúrgico laparoscópico con la cirugía abierta. Los estudios observacionales que evalúan la técnica quirúrgica y los resultados clínicos (morbilidad perio-peratoria, recurrencia, supervivencia, tiempo libre de enfermedad), definen actualmente el papel de la cirugía de mínima invasión para los GIST gástricos. Estos estudios han sido analizados en tres revisiones sistemáticas de reciente publicación y fueron los artículos finalmente seleccionados para la presente revisión.
Los criterios de análisis de las guías de JAMA para las revisiones sistemáticas se presentan en la tabla 1. Según estos criterios, las revisiones sistemáticas incluidas en esta revisión son de mediana calidad pues incluyen únicamente estudios observacionales que pueden presentar sesgo. No obstante, la información provista puede ayudar para tomar decisiones clínicas. Los resultados se presentan en la tabla 2.
Koh, et al. 13, publicaron una revisión sistemática y un metaanálisis con los resultados a corto y largo plazo de la resección laparoscópica de GIST gástricos, comparándola con la cirugía abierta. Compararon 381 cirugías laparoscópicas y 384 cirugías abiertas de 11 estudios retrospectivos de asignación no aleatoria. El grupo de cirugía abierta se asoció con menor riesgo de complicaciones menores (OR=0,517; IC95% 0,277- 0,965), menor tiempo de hospitalización (diferencia de medias, -3,421 días; IC95% -4,737 a -2,104 días); tiempo más corto para reanudar la vía oral (diferencia de medias, -1,887 días; IC95% -2,785 a -0,989 días) y menor sangrado intraoperatorio (diferencia de medias, -86,508 ml; IC95% -141,184 a -31,831 ml). No hubo diferencia estadística significativa entre los grupos con respecto a complicaciones mayores (definidas como aquellas con necesidad de reintervención), tiempo quirúrgico, márgenes positivos para tumor en el espécimen, recurrencia local, tiempo libre de enfermedad y supervivencia global. Sin embargo, la comparación de los grupos demostró que hubo una mayor proporción de GIST gástricos de alto riesgo y mayor número de gastrectomías en el grupo de cirugía abierta, lo cual constituye una limitación del estudio por cuanto puede deberse a sesgos de selección que favorecen el tratamiento laparoscópico. Evaluaron la calidad de los estudios e hicieron análisis de sensibilidad que no cambiaron las conclusiones.
Tabla 1.
Criterios de calidad según las guías de apreciación crítica de la literatura de JAMA
| Koh, et al. | Liang, et al. | Ohtani, et al. | ||
| ¿Son válidos los resultados? | ||||
| ¿La pregunta fue clara y específica? | Sí | Sí | Sí | |
| ¿La búsqueda fue detallada y exhaustiva? | Solo buscó en Pubmed y búsqueda manual. No encontraron sesgos de publicación. | PubMed, Ovid, Web of Science, Cochrane, CNKI, Chinese Biomedical DatabaseNo encontraron sesgos de publicación. | Medline, Embase, Science Citation Index, The Cochrane Controlled TrialNo encontraron sesgos de publicación. | |
| ¿Fueron apropiados los criterios de inclusión de artículos? | Solo artículos en inglés. Explican claramente criterios de exclusión e inclusión | Artículos en inglés y en chino.Explican claramente criterios de exclusión e inclusión | Artículos en inglésCriterios bien definidos | |
| ¿Fueron los estudios de alta calidad metodológica? | Se calificaron con la escala Newcastle-Ottawa. | Se calificaron con la escala Newcastle-Ottawa. | Evaluada con MINORS | |
| ¿Se puede reproducir la calificación de los estudios? | Dos revisores independientes Tercer revisor para aclarar dudas | Dos revisores independientes Tercer revisor para aclarar dudas | Dos revisores independientesDiferencias por consenso | |
| ¿Cuáles son los resultados? | ||||
| ¿Fueron similares los resultados entre los estudios? | Resultados con mucha heterogeneidad, excepto las complicaciones totales y menores | Resultados con mucha heterogeneidad, excepto las complicaciones y recurrencias, aunque estos dos resultados solo tienen tendencia a ser significativos. | Heterogeneidad entre los estudios con respecto a tiempo quirúrgico, sangrado, inicio de la vía oral y estancia hospitalariaNo hubo heterogeniedad en complicaciones globales ni en recurrencia. | |
| ¿Cuáles son los resultados de la revisión? | Los pacientes sometidos al abordaje laparoscópico presentaron menor tiempo de estancia hospitalaria, menos complicaciones globales y menores.No hubo diferencia en el tiempo quirúrgico ni en la pérdida sanguínea.No hubo diferencia en el tiempo de recurrencia, supervivencia libre de enfermedad y de márgenes positivos. | Encontraron una disminución de la estancia hospitalaria y menos pérdidas sanguíneas. No encontraron diferencias significativas en la duración de las cirugías, ni en la tasa de complicaciones, ni en la recurrencia oncológica. | Los pacientes sometidos al abordaje laparoscópico presentaron menor tiempo de estancia hospitalaria y menor sangrado intraoperatorio.La cirugía laparoscópica se asocia de manera significativa con tasas más bajas de recurrencia global, metástasis y recurrencias locales. | |
| ¿Son precisos los resultados? | Sí | Sí | Sí | |
| ¿Cómo puedo aplicar los resultados a mi paciente? | ||||
| ¿Puedo interpretar los resultados de la mejor manera y aplicarlos a mis pacientes? | Sí, sujeto al entrenamiento en cirugía laparoscópica y a la disponibilidad de los recursos tecnológicos, | Sí, sujeto al entrenamiento en cirugía laparoscópica y a la disponibilidad de los recursos tecnológicos. | Sí, sujeto al entrenamiento en cirugía laparoscópica y a la disponibilidad de los recursos tecnológicos. | |
| ¿Fueron todos los desenlaces considerados clínicamente importantes? | Se tuvieron en cuenta los desenlaces perioperatorios y oncológicos más importantes. | Se tuvieron en cuenta los desenlaces perioperatorios y oncológicos más importantes. | Se tuvieron en cuenta los desenlaces perioperatorios y oncológicos más importantes. | |
| ¿Son los beneficios mayores que los costos y riesgos potenciales? | Sí | Sí | Sí | |
Tabla 2.
Tabla resumen
| Serie | Tipo de estudio | Estudios (n) | CL (n) | CA (n) | Tiempo quirúrgico (minutos) Diferencia de medias ponderada | Pérdida sanguínea (ml) Diferencia de medias ponderada | Tamaño tumoral (cm) | Complicaciones y conversión | Estancia hospitalaria (días) Diferencia de medias ponderada | Seguimiento | Debilidades y fortalezas |
| Koh, et al. |
Metaanálisis, 1997-2012 |
11 | 381 | 384 | 5.731 (IC95% 15.354 a 26.815) p=0,594 Heterogeneidad I2 85,8 %, p=0,00 |
-86.508 (IC95% -141.184 a -31.831) p<0,002 Heterogeneidad I2 81,2 % p=0,000 |
2,9 – 6,0 CL vs. 2,0-9,2 CA OR=-0,447 (IC95% -0,977 a 0,084) p=0,99 |
Complicaciones: totales: OR=0,506 (IC95% 0.287 – 0.891) p=0,018 Heterogeneidad I2 0 %, p=0,568 Menores: OR=0,517 (IC95%0,277- 0,965) p=,0,38 Heterogeneidad, I2 0%, p=0,504 Mayores (muerte, reintervención o procedimientos radiológicos) OR=0,631 (IC95% 0,202- 1,969) p=0,428 Heterogeneidad I2 0 %, p=0,879 Conversión: 18/381 (4,7 %) |
OR=-3,421 (IC95% 4,737 a -2,104), p<0,001 Heterogeneidad I2 85,6 %, p=0,0 Tiempo de inicio de vía oral OR=-1,887 (IC95% -1,665 a -1,135) p<0,001 |
Recurrencia local: 0,629 (IC95% 0,208 -1,903) p=0,412 Metástasis: 0,261 (IC95% 0,95 – 0,720) p=0,09 Supervivencia libre de enfermedad: 1,280 (IC95% 0,705 – 2,325), p=0,417 |
Solo buscó en Pubmed. Son estudios retrospectivos, sin asignación al azar. Solo artículos en ingles. Evaluó sesgo de publicación. Sesgo de selección: mayor número de tumores de más bajo riesgo para la cirugía laparoscópica. Sesgo de selección: mayor número de gastrectomías en cirugía abierta. No dice tiempo de seguimiento Calidad metodológica revisada con escala de Newcastle- Otttawa |
| Liang, et al. |
Metaanálisis, 1992-2012 |
17 | 379 | 397 | 2,45 (IC95% -1,38 a – 6,28), p=0,21 Heterogeneidad I2 40 %, p=0,11 |
-60,67 (IC95% -116,66 a -4,69), p=0,03 Heterogeneidad I2 99 %, p<0,00001 |
2,15 – 4,5 CL vs, 2,35- 8,5 CA | Complicaciones: sin diferencias significativas, OR=0,55 (IC95% 0,3- 1,02) p=0,06 Heterogeneidad p=0,99 Conversión: 21/379 (5,54 %) |
-2,62 (IC95% -3,25 a -1,99), p<0,00001), Heterogeneidad I2=61 %, p=0,009 Tiempo de inicio de vía oral -1,26 (IC95% -1,89 a -0,63), p<0,0001 Heterogeneidad I2=67 %, p=0,03 |
Recurrencia: 2,7% CL vs. 7,2% CA, OR=0,41 (IC95% 0,16 – 1,04), p=0,06 | Buscaron en múltiples bases de datos. Solo artículos en inglés o chino. Evaluó sesgo de publicación. Calidad metodológica revisada con escala de Newcastle- Otttawa Excluyo resecciones laparoendoscópicas o robóticas Tiempo de seguimiento corto |
| Ohtani, et al. |
Metaanálisis, 2000-2013 |
12 | 312 | 332 | 0,17 (IC95% -26,68 – 27,02), p=0,99 Heterogeneidad I2 92 %, p=0,99 |
-34,47 (IC95% -55,64 a -13,31), p=0,001) Heteogeneidad I 2 82 %, p<0.001 |
-1,15 (IC95% -1,70 a -0,60), p<0,0001) Heterogeneidad I2 69 % p=0,0002 |
Conversión 7 % | -2,81 (IC95% -3,49 a -2,13) p<0,00001) Heterogeneidad I 2 69 %, p=0,0003 Tiempo de inicio de vía oral -1,27 (IC95% -1,72 a -0,82), p<0,00001) Heterogeneidad I2 67 %, p=0,02 |
Recurrencia general: OR=0,23 (IC95% 0,09-0,64), p=0,005) Heterogeneidad I2 0 %, p=0,72 Recurrencia de metastásis: OR=0,22 (IC95% 0,05-0,86), p=0,03, Heterogeneidad I2 10 %, p=0,35 Recurrencia local: 0,18 (IC95% 0,04-0,91) p=0,04 Heterogeneidad I2 0 %, p=0,46 Seguimiento de 18,9 a 80 meses |
Buscaron en múltiples bases de datos, contactaron expertos y búsquedas manuales. Solo artículos en inglés. Calidad metodológica revisada con criterios MINORS. Afirman que el índice mitótico fue evaluado en 8 estudios y no se encontraron diferencias en ambos grupos. Evaluaron mortalidad global y relacionada con el GIST y no encontraron diferencias. Sesgo de selección: tumores más pequeños en el abordaje laparoscópico |
CL: cirugía laparoscópica; CA: cirugía abierta
Liang, et al. 14, realizaron otro metaanálisis con una búsqueda en varias bases de datos, lo que arrojó en total 17 artículos y 776 pacientes. No encontraron diferencias significativas en la duración de las cirugías, en la tasa de complicaciones, ni en la recurrencia oncológica. Encon-traron en el grupo de cirugía laparoscópica una disminución de la estancia hospitalaria (diferencia de medias, -2,62; IC95% -3,25 a -1,99) y menos pérdidas sanguíneas (diferencia de medias, -60,67; IC95% -116,66 a -4,69). A diferencia del metanálisis de Koh, no clasificaron las complicaciones en mayores o menores, pero hubo una tendencia a favorecer el procedimiento laparoscópico.
Ohtani, et al. 15, incluyeron 12 artículos, cinco de ellos no fueron incluidos por las revisiones previas, y encontraron que la cirugía laparoscópica para GIST gástrico se asociaba con una reducción en pérdida sanguínea intraoperatoria, reinicio temprano de la vía oral, menor estancia hospitalaria y menos recurrencias locales y a distancia.
Los porcentajes de conversión a cirugía abierta variaron entre 4,7 y 7 %, y las razones para ello fueron la localización del tumor, el tamaño y factores técnicos.
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