Tumores del Estroma del Duodeno, Tratamiento Neoadyuvante

El primer inhibidor exitoso de moléculas pequeñas fue el mesilato de imatinib, inicialmente desarrollado como inhibidor específico de PDGFRα 43. Posteriormente, se descubrió que actuaba como un potente inhibidor de la KIT salvaje y varios tipos de KIT mutada que se encuentran en los GIST 10,43,44. Los GIST se desarrollan con frecuencia en adultos con mutaciones de la línea germinal de la KIT, y la mayoría de los pacientes que no tienen mutaciones de la KIT tienen mutaciones de PDGFRα 43. Los GIST con mutaciones del exón 11 tienen la mejor respuesta clínica al imatinib; los pacientes sin mutaciones de la KIT o de PDGFRα no mejoran con imatinib 43,44.

El primer reporte del uso exitoso de imatinib en el tratamiento de un paciente con GIST avanzado, se publicó el año 20014. Inmediatamente después se desarrollaron estudios clínicos 44, los que llevaron a la aprobación del imatinib por la United States Food and Drug Adminis-tration para tratamiento de GIST el año 2002 10.

Las indicaciones de tratamiento neoadyuvante con imatinib son la reducción tumoral preoperatoria 10,45 y los tumores metastásicos avanzados 44. En casos seleccionados de GIST localmente avanzado o marginalmente resecable, la estrategia de citorreducción con imatinib neoadyuvante se ha establecido como una práctica común 46-48. El uso de imatinib neoadyuvante en la práctica rutinaria asociada a cirugía, tiene excelentes resultados a largo plazo como se ha demostrado en el estudio más importante de pacientes con GIST, en el cual 10 % tenían GIST duodenales 46.

Indicaciones para tratamiento neoadyuvante con imatinib

La resección completa de grandes GIST es algunas veces difícil debido a razones técnicas. En estos casos, el tratamiento neoadyuvante con imatinib está indicado 19,45,46. Los candidatos para imatinib preoperatorio son aquellos pacientes que se beneficiarían de la reducción del volumen tumoral antes de la operación; esta estrategia es especialmente atractiva en tumores con localizaciones complejas, como los GIST duodenales de la segunda y la tercera porción 46. Después de la reducción tumoral, es posible la resección exitosa hasta en 80 % de los casos 45,46.

En algunas series de GIST duodenales, el imatinib se ha utilizado en el preoperatorio con buenos resultados en pacientes con tumores grandes candidatos a pancreatoduodenectomía 19,20. En estos casos, además de la reducción tumoral, el imatinib reduce la fragilidad del GIST disminuyendo el riesgo de hemorragia y la posibilidad de rompimiento de la cápsula 20,46. En la tabla 7 se resumen las indicaciones para el tratamiento neoadyuvante con imatinib en GIST duodenales.

Tabla 7.
Indicaciones de tratamiento neoadyuvante con imatinib en pacientes con GIST duodenal 44-46

Dosis y manejo del tratamiento neoadyuvante con imatinib

La dosis recomendada de imatinib es de 400 mg diarios hasta alcanzar la reacción máxima, que se confirma con dos TC consecutivas que no muestren mayor regresión del tumor, o hasta que el cirujano considere posible una resección económica, según la situación que primero se presente 45,46. La duración óptima del tratamiento preoperatorio varía entre 4 y 12 meses para alcanzar la reacción máxima.

Cirugía

La resección quirúrgica completa constituye el único tratamiento curativo para los GIST 10,17,46,49-52. El tratamiento quirúrgico óptimo incluye la resección del tumor con márgenes libres que puede incluir los órganos adyacentes 51. Los GIST no se diseminan por vía linfática y no presentan crecimiento submucoso; además, son tumores bien encapsulados que raramente invaden órganos vecinos, por lo que la resección local o la duodenectomía segmentaria se considera suficiente y se asocia a una prolongada supervivencia libre de enfermedad 10-21,50,51.

A diferencia de los GIST localizados en otros lugares del tubo digestivo, el tratamiento quirúrgico óptimo para los duodenales no se encuentra bien caracterizado y está pobremente establecido en la literatura quirúrgica 17,19,21.

La resección quirúrgica puede llevarse a cabo mediante varias opciones 17,49,50,53. El abordaje debe estar dictado por la localización del tumor en el duodeno y por la capacidad para lograr una resección R0 19,50. La cirugía local o conservadora consiste en la resección en cuña o la resección de un segmento duodenal y, aun cuando sea técnicamente posible, deben tenerse en cuenta la anatomía duodenal y su proximidad a estructuras cruciales como la papila de Vater, el páncreas, los vasos mesentéricos, el colédoco y el conducto pancreático 7,19,20,27,51. Consecuentemente, la resección local muchas veces es difícil, especialmente en el segunda porción 16,19. En la práctica clínica, hasta 86 % de los GIST duodenales han sido tratados mediante pancreatoduodenectomía 51. Las opciones quirúrgicas reportadas para estos tumores dependen de su localización y su tamaño 15-21,22,25,26,49-61 (tabla 8).

Tabla 8.
Procedimientos quirúrgicos recomendados en la literatura de acuerdo
con la localización del GIST en el duodeno 15-21,24,25,43,45-59