Los GIST localizados en la pared lateral, cuando son menores de 3 cm (figura 1), pueden tratarse mediante resección local en cuña y sutura primaria o resección segmentaria 17,27,49,50,52,54 (figura 4).
Segunda porción del duodeno
La decisión de practicar una pancreatoduodenectomía en pacientes con GIST de la segunda porción duodenal, se encuentra influenciada por las relaciones del tumor con la cabeza del páncreas y con la papila de Vater. Los localizados en la pared medial del duodeno en contacto con la cabeza del páncreas o con la papila de Vater, deben ser sometidos a pancreatoduodenectomía 16,19,20,26,27,45,49,55,57 (figura 2).
Los tumores localizados en la pared lateral de la segunda porción pueden tratarse mediante resección local en cuña con cierre primario o duodenectomía distal y reconstrucción mediante anastomosis entre el yeyuno y el duodeno restante o mediante anastomosis duodeno-yeyuno en Y de Roux 15,19,26,50,52,56 (figura 5).
La indicación de resección en cuña o segmentaria será dictada por el tamaño del tumor y por la posibilidad de lograr una resección con márgenes libres de tumor 52. Cuando la permeabilidad de la ampolla de Vater se encuentra en riesgo o cuando el margen de resección se encuentra muy cercano a esta estructura, se podría efectuar una papiloplastia para asegurar el flujo exocrino a través de la papila 58.
Tercera porción del duodeno
Los tumores pequeños o de mediano tamaño localizados en la pared medial o lateral de la tercera porción (figura 3), podrían tratarse mediante resección de la tercera y cuarta porción duodenal, y anastomosis termino-terminal o latero-terminal primaria con el yeyuno 47,59,60 (figuras 6A y 6B). Cuando la resección en cuña deja un defecto muy grande en la pared del duodeno y el cierre primario no es posible, el defecto puede resolverse mediante duodeno-yeyunostomía en Y de Roux 52 (figuras 6C y 6D). Cuando el tumor es muy grande y se encuentra en la pared medial en contacto o infiltrando el páncreas, el tratamiento mediante pancreatoduodenectomía es la mejor opción 19. Los tumores localizados en la pared lateral de la tercera porción pueden someterse a resección local en cuña con cierre primario o anastomosis entre el duodeno y yeyuno en Y de Roux 15,19,26,52.
Cuarta porción del duodeno
Los GIST localizados en la cuarta porción pueden resecarse localmente y el tránsito intestinal se puede restaurar mediante anastomosis primaria término-terminal o látero-terminal entre la tercera porción duodenal y el yeyuno 17,25,52 (figura 7). Los tumores pequeños pueden tratarse mediante resección en cuña 61.
