¿Intervenimos Adecuadamente las Hernias Inguinales? Materiales y Métodos

Se llevó a cabo un estudio de tipo observacional retrospectivo de 102 pacientes diagnosticados con hernia inguinal, que fueron intervenidos quirúrgicamente para dicha alteración en el Hospital San José de tercer nivel de atención en salud de Pereira, de noviembre de 2010 a septiembre de 2012.

Los casos se seleccionaron de una base de datos de 128 historias clínicas, de los cuales, se descartaron 13 pacientes con base en la edad como criterio de exclusión y, además, se descartaron 13 registros de pacientes incluidos previamente que describían otras circunstancias ajenas a la intervención quirúrgica de interés (figura 1).

Entre los criterios de exclusión usados en el estudio, se incluyeron falta de información en las historias clínicas revisadas, ausencia de intervención quirúrgica y edad menor de 14 años. Entre los criterios de inclusión se encontraba ser paciente con diagnóstico de hernia inguinal, a quien se le hubiera practicado herniorrafia en la institución.

Dado que fue un estudio observacional retrospectivo, la escogencia de la técnica quirúrgica fue decisión personal del cirujano, puesto que no existe un protocolo establecido sobre las técnicas que se deben emplear. La información se recolectó mediante un formato estructurado en el cual se registraron variables sociodemográficas, tipo de hernia, lado comprometido, enfermedades concomitantes, valoración preoperatoria de la American Society of Anaesthesiologists (ASA), técnica quirúrgica empleada, el uso u omisión de malla en la cirugía, su fijación o no, tipo de malla usada, tipo de sutura usada en la fijación, complicaciones posoperatorias y transoperatorias, y el cirujano responsable de la cirugía, el cual fue codificado con un número para mantener la confidencialidad de la información.

Todos los datos obtenidos se tabularon en una base de datos en el programa Microsoft Excel 2010®. El análisis estadístico se hizo con el programa estadístico Stata™ 12.0 e incluyó un análisis univariado y bivariado de las variables en estudio, y el uso de la prueba de ji al cuadrado para significancia estadística, y se tomó como estadísticamente significativa una p<0,05.

La investigación contó con la aprobación escrita previa del Comité de Bioética e Investigación del hospital en que se hizo el estudio, el cual estableció que no existía ningún tipo de riesgo para los pacientes incluidos.

Resultados

La muestra estuvo compuesta por 102 pacientes, de los cuales, 88 (86,3 %) eran hombres y 14 (13,7 %) mujeres. El rango de edad estuvo comprendido entre los 14 y los 88 años, con una media de 55 años. La distribución etaria mostró dos picos de mayor frecuencia en las décadas de los 50 años y de los 65 a 75 años. El grupo etario más común en la muestra fueron los pacientes comprendidos entre los 41 y los 60 años.

La gran mayoría de los pacientes pertenecía al régimen subsidiado de salud, y con mayor frecuencia a la EPS Asmet-Salud. En cuanto al lugar de residencia, el 84,1 % de los pacientes vivía en el área urbana y, el 15,9 % restante, en la zona rural.

En cuanto a las enfermedades concomitantes, el 45,1 % de los pacientes presentó una o más, el 43,1 % no presentó y en 11,76 % su presencia o ausencia no se mencionó en la historia clínica.

Entre quienes sí pre-sentaron enfermedades asociadas, la más común fue la cardiovascular, aunque el grupo de pacientes que presentó dos o más enfermedades concomitantes superó el que presentaba solamente una. No se presentaron pacientes con enfermedad renal (figura 2).

El tipo de hernia más frecuente fue la indirecta unilateral (57 %), seguida por la directa unilateral (28 %); la más infrecuente, la hernia por deslizamiento unilateral, se presentó solo en 2 % de los pacientes. Para las demás presentaciones, se obtuvo que la hernia mixta unilateral se demostró en 6 % de los pacientes, la directa bilateral en 4 % y la indirecta bilateral en 3 %. No hubo datos de pacientes con hernia mixta bilateral o por deslizamiento bilateral.

En cuanto a las técnicas utilizadas, la de mayor aplicación fue la de Lichtenstein (74 %), seguida por la de Shouldice (13 %), encontrándose, además, el uso de otras técnicas (Madden, 8%, y McVay, 5 %). No se practicó ninguna herniorrafia por laparoscopia.

En el 68 % de los pacientes se usó malla, en todos los cuales se fijó. El tipo de malla utilizada fue en su mayoría (88 % de los casos) de polipropileno, en el 9 % se usó malla de polipropileno más poliglecaprone y solo en 3 % se usó otro tipo de malla. La sutura usada para la fijación fue de polipropileno en 60 % de los pacientes, de polidioxanona en 38 % y catgut en 2 %. Se usó malla en 69,3 % de las cirugías electivas y en 62,96 % de las de urgencia.

La mayoría de los pacientes (53,9 %) no presentó complicaciones posoperatorias Las complicaciones posoperatorias que se tuvieron en cuenta en el formato de recolección fueron: hematoma, seroma, infección del sitio operatorio, obstrucción intestinal, orquitis, isquemia, atrofia testicular, hidrocele, lesión nerviosa y retracción del material. De los 19 (18,6 %) pacientes con complicaciones posoperatorias, 9 presentaron dos o más complicaciones, 6 presentaron hematoma, 1 pre¬sentó seroma y 3 mostraron otro tipo de complicaciones posoperatorias, como peritonitis y dehiscencia parcial.

Es importante mencionar que los dos pacientes con peritonitis como complicación posoperatoria presentaron hernia inguinal estrangulada. Aparentemente, no hubo complicaciones del tipo de neuralgia crónica, osteítis púbica, atrofia testicular y orquitis isquémica o infección del sitio operatorio en las historias clínicas analizadas. Tampoco se reportaron complicaciones transoperatorias. En 27,4 % de las historias clínicas revisadas no se hallaron datos de complicaciones posoperatorias.

El 25,7 % fueron cirugías de urgencias y, el 74,3 % restante, electivas. En tres cuartas partes de los pacientes la valoración ASA fue de I (76,2 %). Sin embargo, no hubo correlación entre la clasificación de la ASA y si era una cirugía de urgencia o electiva (p=0,507). Se presentaron con pacientes ASA III y IV a quienes se les practicó herniorrafia inguinal electiva. Hubo uno en quien no se reportó la clasificación ASA (tabla 1).

Tabla 1.
Cruce de las variables “clasificación de la American Society of Anesthesiologists” y “tipo de cirugía” para una muestra de pacientes a quienes se les practicó herniorrafia en un hospital de tercer nivel, Pereira, noviembre de 2010 a septiembre de 2012

* Hubo un paciente en quien no se reportó esta clasificación

En cuanto a la técnica usada y el cirujano, 8 de los 13 cirujanos practicaron principalmente la técnica de Lichtenstein, pero otros como los cirujanos número 4 y 5, utilizaron técnicas diferentes a esta, tales como la de Shouldice, la de Madden o la de McVay (tabla 2).

La técnica estuvo directamente relacionada con el cirujano, lo cual se demostró por un análisis bivariado con una p=0,000. No se hicieron análisis bivariados para relacio¬nar las variables “cirujano-complicaciones” y “técnica quirúrgica-complicaciones”, debido a las limitaciones de información en los registros de las historias clínicas.

Tabla 2.
Cruce de las variables “cirujano” y “técnica quirúrgica” para una muestra de pacientes a quienes se les practicó
herniorrafia en un hospital de tercer nivel, Pereira, noviembre de 2010 a septiembre de 2012