¿Intervenimos Adecuadamente las Hernias Inguinales? Discusión

A partir de los años 80, la técnica de Lichtenstein ha tenido una amplia aceptación debido a los buenos resultados que ha demostrado a lo largo del tiempo 16, lo cual se corrobora con los hallazgos de un estudio llevado a cabo en Japón, en el que se determinó que el 83 % de los cirujanos encuestados apoyó el uso de la técnica libre de tensión 17.

Por lo anterior, se esperaría una mayor tasa de uso de esta técnica en la institución donde fue llevado a cabo el presente estudio. Esta hipótesis contrasta con los resultados obtenidos, ya que se observa que en 68 % de las herniorrafias se utilizó la técnica de reparación con malla.

En los datos publicados se ha establecido la técnica de Lichtenstein como la de referencia en la reparación de hernias inguinales, debido a un tiempo de trabajo más corto, menor incidencia de formación de seroma, pocas complicaciones relacionados con la implantación de malla, tasas de recurrencia extremadamente bajas y una tasa de infección mínima 9,17.

A pesar de esto, en la institución de tercer nivel en la que se hizo el estudio, se observa que 32 % de las herniorrafias se llevaron a cabo con técnicas de fijación anatómica, principalmente la de Shouldice, la cual, según un metaanálisis del año 2012, es la mejor técnica de herniorrafia abierta comparada con
otras técnicas de fijación anatómica 18,19; sin embargo, tiene una alta tasa de recurrencia comparada con las técnicas en las cuales se utiliza malla 9,17.

Por otro lado, se ha demostrado que la reparación con malla tiene una curva de aprendizaje muy baja 9. A pesar de esto y de los buenos resultados evidenciados en la literatura científica con esta técnica, en el estudio se demostró la elección de las técnicas de fijación anatómicas por un cirujano; por esto se puede inferir que el especialista elige la técnica según su preferencia.

Esto podría explicar el resultado obtenido en este estudio, en el que la edad no fue un factor influyente en la decisión de no colocar malla. Incluso, puede verse en el grupo de menores de 20 años, en el que se consideraría no utilizarla; sin embargo, el 50 % fue intervenido con malla y el 50 % restante sin malla.

Aunque en la actualidad las reparaciones protésicas son aceptadas como superiores a las reparaciones de sutura “sin malla” 20, la fascia transversalis es a menudo bastante fuerte en las mujeres, por lo que las hernias indirectas en estas pacientes podrían tratarse sin malla 21, lo cual no se correlaciona con los resultados obtenidos en el presente estudio, donde el 55 % de las mujeres con hernias indirectas fueron intervenidas con técnica libre de tensión y el 45 % restante con reparación anatómica, por lo cual se continuó demostrando que la preferencia personal del cirujano juega un papel importante al momento de elegir la técnica de la herniorrafia.

Comparando la tasa de morbilidad total obtenida en el estudio, con un metaanálisis del año 2004, se encuentra que se reportaron menos complicaciones, 18,6 % Vs. 28,3 %, respectivamente 22; lo anterior, teniendo en cuenta que el metaanálisis incluyó otras complicaciones que no pudieron ser evaluadas en la institución donde se hizo la presente investigación. Además, en 27,4 % de las historias clínicas revisadas no se mencionaba este tipo de información.

Por otro lado, en el metaanálisis mencionado anteriormente, se demostró que el hematoma representa el 16 % de las complicaciones de la herniorrafia con malla 22, lo cual contrasta con lo hallado en el presente estudio, el cual arrojó un resultado de esta misma complicación equivalente al 31,7 %, duplicándose la presentación en comparación con las publicaciones. No obstante, cabe mencionar que en ambos estudios esta fue la complicación más frecuente 22.

Otra complicación que se tuvo en cuenta para la recolección de información fue la infección del sitio operatorio, la cual tuvo una tasa de cero; esto contrastó con lo encontrado en los datos publicados, ya que se halló que la infección de la herida con la técnica de Lichtenstein fue de 2,7 % 22. En este punto es importante resaltar que para el diagnóstico de infección del sitio operatorio, cuando se coloca malla se requiere un año de seguimiento, lo cual por razones logísticas no se hizo en el presente estudio.

Es de importancia mencionar que la técnica laparoscópica también fue incluida en este estudio, ya que ha proporcionado muy buenos resultados cuando los cirujanos tienen experiencia en la técnica, manifestándose con menor dolor postoperatorio, menor infección de la herida y un rápido retorno a la actividad diaria y el trabajo 23,24. Sin embargo, se evidenció que en esta institución no se utilizó dicha técnica en ninguna cirugía.

A pesar de que la fijación de la malla a las estructuras óseas y musculares de la región pélvica ha sido recomendada rutinariamente, siendo uno de los pasos fundamentales de la técnica quirúrgica, existen estudios en que se concluye que aunque haya o no fijación de la malla, no incide en las tasas de reproducción de la hernia y que tampoco existe diferencia significativa en las tasas de infección del sitio operatorio, seroma o hematoma 7; sin embargo, en el presente estudio, en todas las herniorrafias con malla hubo fijación.

Entre las limitaciones de este estudio cabe mencionar que no se evaluaron variables como recurrencia herniaria y el dolor crónico, debido a que en las historias clínicas no se encontraron datos del comportamiento de estas variables a largo plazo y fue un estudio netamente retrospectivo. Por lo tanto, sería apropiado realizar un estudio prospectivo de cohorte para evaluar las variables anteriormente mencionadas y el impacto del uso de la malla sobre estas.

Finalmente, se destaca la necesidad de protocolos de manejo estandarizados, a la luz de la evidencia actual, que garanticen una atención en salud con calidad y que el futuro del paciente no dependa de la preferencia del cirujano por técnicas que no han demostrado superioridad.

Do we adequately intervene inguinal hernias?

Abstract

Background. Inguinal herniorraphy is the most common surgical procedure performed in general surgery. Using mesh surgical techniques has greatly reduced the relapse rate after the procedure, postoperative complications, recovery time and reintegration to daily activities.

Methods. A retrospective observational study of patients diagnosed and surgically treated of inguinal hernia from November 2010 to September 2012 in a third level of care general hospital was performed. The data collection was done through a structured format and review of medical records.

Results. In a total of 102 patients, 86.3% were male and 13.7% female, with ages ranging from14 to 88 years old. Most of them had a unilateral indirect hernia (57%) and 28% had a unilateral direct hernia 68 % of the patients were intervened with a mesh technique and all patients received mesh fixation. Most of mesh’s type used in the procedures was polypropylene (88%); 18.6 % of patients presented posoperative complications (POP).

Discussion. The studied institution showed a lower utilization rate of the Lichtenstein technique than expected according to current literature. The general morbidity rate was lower, but hematoma occurred twice as often than in most literature reports.

Key words: hernia, inguinal; herniorrhaphy; prostheses and implants; surgical mesh; surgical fixation devices; recurrence.

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Correspondencia: Juliana Buitrago Jaramillo, MD
Correo electrónico: julianab@utp.edu.co y
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Pereira, Colombia