Hallazgos en 16 Años de Manejo Multidisciplinario
Gabriel Sánchez1, Claudia Gutiérrez2, Álex Valenzuela3, José Rafael Tovar4
Resumen
Palabras clave: neoplasias de la tiroides; carcinoma papilar; adenocarcinoma folicular; tiroidectomía; factores de riesgo.
Introducción. La falta de una clasificación preoperatoria confiable para determinar el riesgo de recaída en cáncer diferenciado de tiroides, nos motivó a explorar factores que pudieran ofrecer algunos indicios para plantear hipótesis que explicaran las diferencias entre el comportamiento de nuestros casos y lo reportado en la literatura científica.
Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio descriptivo del tipo serie de casos, tomando la información registrada en la historia clínica de individuos con carcinoma de tiroides, tratados por el grupo de especialistas de Cirugía de Cabeza y Cuello, Medicina Nuclear, Endocrinología y Patología de una clínica especializada con nivel IV de atención de Bogotá, Colombia, en el período comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 2012.
Resultados. Se obtuvieron 501 registros de cáncer de tiroides, de los cuales, 469 (93,6 %) correspondían a carcinoma diferenciado. La distribución por sexo fue predominantemente femenina, 418 (83,4 %). Se observó asociación significativa entre recidiva y siete factores histopatológicos. La mediana para el tiempo de seguimiento fue de 38 meses (rango, 1 a 312). Se documentó recidiva tumoral en 59 pacientes (12,6 %) con una mediana para el tiempo libre de recaída de 31 meses (rango, 7 a 288). La supervivencia observada a 5 y 10 años fue de 97,4 % y 96,8 %, respectivamente.
Discusión. La presencia de factores histopatológicos, la falta de una clasificación preoperatoria para establecer el riesgo de recaída, de mortalidad o de ambos, y el deficiente sistema de salud que no permite un adecuado seguimiento de los pacientes, pueden ser razones suficientes para justificar una citorreducción quirúrgica agresiva como tratamiento inicial del carcinoma diferenciado de tiroides.
Introducción
La glándula tiroidea está compuesta por células foliculares y parafoliculares envueltas en tejido conjuntivo. Las primeras se encargan de captar el yodo, y producir tiroglobulina y hormonas tiroideas (T3 y T4). Todas estas actividades son inducidas por la hormona estimulante de la glándula tiroidea, tirotropina (TSH), producida en la adenohipófisis y que, a su vez, es estimulada por la hormona liberadora de TSH, tiroliberina (TRH), producida en el hipotálamo. Las hormonas tiroideas hacen una retroalimentación negativa al hipotálamo y a la hipófisis que mantiene la homeostasis. Además, la TSH estimula la replicación de las células foliculares.
Las células de Hürthle, también llamadas células oxifílicas u oncocíticas, hacen parte de las foliculares, pero con la característica de que no captan yodo y no producen tiroglobulina.
Las células parafoliculares (células C o células claras) producen calcitonina y se localizan en la periferia de los folículos. El tumor maligno originado en estas células se llama carcinoma medular. Su marcador tumoral específico es la calcitonina.
El carcinoma diferenciado de tiroides hace referencia a los tumores malignos de la glándula tiroidea originados en las células foliculares. Pertenecen a este grupo el carcinoma papilar, el folicular y el de células de Hürthle. Dado que el el carcinoma papilar y el folicular responden al estímulo de la TSH, han sido llamados tumores hormono-dependientes. Con este mismo criterio, el reemplazo hormonal posquirúrgico ha sido llamado “supresivo” –para diferenciarlo del tratamiento de suplemento–, cuya intención es dar una dosis de levotiroxina suficiente para mantener la TSH alrededor de 0,01 mU/L con una T4 libre (T4L) dentro de rangos normales (de 0,7 a 1,6 ng/dl). En ausencia de tejido tiroideo y de autoinmunidad, la tiroglobulina se convierte en su marcador tumoral 1-3. Cuando los anticuerpos antitiroglobulina son positivos, también se deben medir durante el seguimiento, como marcador tumoral, dado que pueden ser responsables de que la tiroglobulina sea reportada falsamente como negativa 4.
La propiedad de las células foliculares de captar yodo es utilizada para la ablación del tejido tiroideo residual o recidivante, tumoral o no tumoral, con yodo radioativo, I-131.
Según diferentes publicaciones, el carcinoma diferenciado de tiroides constituye entre el 85 y el 90 % de los casos de tumores malignos de la glándula, y entre estos, el carcinoma diferenciado de tiroides con sus variantes clásica y folicular representan del 80 al 90 % 5-11. Sin embargo, existen 10 % de variantes con patrón histológico agresivo, que son el de célula alta, cilíndrica, sólido y esclerosante difuso 12-14. Sakamoto, et al. 15, describieron en 1983 el “carcinoma de tiroides pobremente diferenciado” para referirse a un tumor en estado intermedio de progresión entre el carcinoma diferenciado de tiroides y el carcinoma anaplásico.
El presente trabajo tuvo como objetivo mostrar la experiencia de un grupo multidisciplinario en el manejo del carcinoma diferenciado de tiroides, las diferencias y variaciones en los grupos histológicos asociados a la población tratada en la institución, en su mayoría compuesta por individuos colombianos de estrato socioeconómico medio o bajo, y contar con evidencia propia que permita argumentar sobre la necesidad de adaptar las múltiples guías de manejo de esta neoplasia al complejo sistema de salud colombiano.
1 Médico, cirujano de cabeza y cuello, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología; profesor asistente, Universidad del Rosario; profesor clínico principal, Universidad de La Sabana, Bogotá, D.C., Colombia
2 Médica, especialista en Medicina Nuclear, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología; profesora asistente, Universidad del Rosario; profesora clínica principal, Universidad de La Sabana, Bogotá, D.C., Colombia
3 Médico endocrinólogo, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología; profesor asistente, Universidad del Rosario; profesor clínico principal, Universidad de La Sabana, Bogotá, D.C., Colombia
4 Estadístico, Ph.D., Escuela de Estadística, Universidad del Valle, Cali, Colombia
Fecha de recibido: 5 de mayo de 2014
Fecha de aprobación: 27 de mayo de 2014
Citar como: Sánchez G, Gutiérrez C, Valenzuela A, Tovar JR. Carcinoma diferenciado de la glándula tiroidea: hallazgos en 16 años de manejo multidisciplinario. Rev Colomb Cir. 2014;29:102-109.
