Carcinoma Diferenciado de la Glándula Tiroidea, Materiales y Métodos

Se hizo un estudio descriptivo del tipo serie de casos, tomando la información registrada en la historia clínica de individuos con carcinoma de tiroides, tratados por el grupo de especialistas de Cirugía de Cabeza y Cuello, Medicina Nuclear, Endocrinología y Patología de una clínica especializada de nivel IV de Bogotá, la Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, en el período comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 2012.

Se revisaron 860 historias clínicas de pacientes con carcinoma de tiroides atendidos en el Servicio de Cabeza y Cuello, de las cuales, 501 cumplían con el criterio de diagnóstico, manejo quirúrgico, estudio histopatológico y seguimiento en la institución. La información se consignó en un formulario prediseñado donde se incluyeron algunas variables demográficas, variables citológicas (BACAF), anatomo-patológicas (biopsia por congelación, tipo de tumor, subtipo histológico del carcinoma diferenciado de tiroides, grado de diferenciación del carcinoma diferenciado de tiroides, tamaño, múltiples centros, bilateralidad, invasión capsular, invasión linfo-vascular, invasión a tejido peritiroideo, glándula tiroidea no tumoral, presencia de glándulas paratiroideas, ganglios del vaciamiento central y ganglios cervicales), tipo de cirugía practicada, complicaciones posoperatorias, tratamiento ablativo recibido, recurrencia y supervivencia.

Se consideró que existía hipocalcemia permanente en aquellos pacientes que presentaban niveles bajos de calcio sérico y necesidad de suplemento de carbonato de calcio de más de 600 mg diarios para controlar los síntomas, por un período superior a los seis meses. La lesión del nervio laríngeo recurrente se estableció por consignación expresa en la descripción quirúrgica, disfonía posoperatoria, laringoscopia indirecta y flexible. La variable ‘tiempo libre de recaída’ se midió desde el manejo quirúrgico completo hasta la fecha de confirmación histológica de la recidiva.

El tratamiento ablativo con I-131 se administró a aquellos pacientes con más de dos factores anatomo-patológicos presentes, de los mencionados anteriormente.

El análisis estadístico de los datos comprendió el cálculo de proporciones en el caso de las variables cualitativas, y estadísticas descriptivas para las variables cuantitativas. En vista de que se contaba con un tamaño de muestra lo suficientemente grande como para hacer aproximaciones asintóticas, se evaluaron las relaciones entre variables utilizando la prueba de ji al cuadrado y se asumió que un valor de p menor de 0,05 permitía tener suficiente evidencia para rechazar la hipótesis de independencia.

Resultados

De los 501 casos de cáncer de tiroides, 469 (93,6 %) correspondían a carcinoma diferenciado de tiroides (tabla 1). Según la distribución por sexo, se observó predominio de las mujeres (418, 83,4 %). La mediana para la edad de presentación de la enfermedad fue de 47 años (rango, 3 a 93 años).

Tabla 1.
Distribución de los casos de acuerdo con el tipo de carcinoma de tiroides

El principal elemento diagnóstico fue la citología por aspiración. Sin embargo, en 31 pacientes el diagnóstico se obtuvo por biopsias o procedimientos en otros sitios: 22 en ganglios metastásicos, cuatro en quiste del conducto tirogloso, uno en pulmón, uno en esófago, uno por fractura patológica de cadera y dos por lesiones osteolíticas vertebrales. Llama la atención que de los 22 pacientes con diagnóstico en ganglios, 7 (31,8 %) presentaban microcarcinomas de la glándula tiroidea (tumores menores de 1 cm) y en todos se observaron ganglios metastásicos al practicar el vaciamiento central. Por otra parte, los cuatro pacientes con diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides en quiste del conducto tirogloso, se sometieron a tiroidectomía oncológica y en todos se observaron focos de carcinoma diferenciado en la glándula.

El manejo quirúrgico inicial fue predominantemente la “tiroidectomía oncológica” (tiroidectomía total más vaciamiento del mediastino antero-superior o central), con vaciamiento unilateral o bilateral de cuello, en los casos en que se documentó enfermedad metastásica regional (85 pacientes, 18,1 %) (tabla 2). Además, en 13 pacientes la citorreducción quirúrgica incluyó cuatro vaciamientos de mediastino por esternotomía limitada, dos resecciones traqueales con anastomosis, dos traqueoplastias, dos faringoplastias, dos esofagorrafias y una esofagectomía con ascenso gástrico. En 150 de los casos se practicó biopsia por congelación intraoperatoria, la cual fue conclusiva de proceso maligno en 134 (89,4 %).

Tabla 2.
Distribución de acuerdo con el tratamiento quirúrgico inicial
del carcinoma diferenciado de tiroides

Al evaluar la información de los individuos con tiroidectomía subtotal (n=61) se encontró que a 37 (61 %) se les completó la tiroidectomía oncológica, al encontrar tumor del lado opuesto en 19 (31,1 %) y ganglios metastásicos en el vaciamiento central en 15 (24,6 %). En siete personas también se hizo vaciamiento de cuello por compromiso regional. De los 24 pacientes a quienes no se les completó la tiroidectomía, 18 (29,5 %) permanecen sin evidencia de recidiva, 5 (8,2 %) se perdieron del seguimiento y 1 (1,6 %) presentó metástasis pulmonares y falleció por la enfermedad.

De los pacientes llevados a tiroidectomía total sin vaciamiento central (n=58), 17 (29,3 %) fueron reintervenidos por persistencia o recidiva tumoral. De los otros 41 pacientes, 35 (60,3 %) permanecen libres de enfermedad, 5 (8,6 %) se perdieron del seguimiento y uno (1,7 %) presenta recaída pulmonar.

Las complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico fueron: hipocalcemia en 99 (21,1 %) pacientes, en 67 % transitoria y en 33 % permanente; lesión del nervio laríngeo recurrente en 29 (6,2 %); sangrado posoperatorio en 7 (1,5 %), e infección del sitio operatorio en 2 (0,4 %).

Diez (2,1 %) pacientes requirieron nueva intervención temprana (cuatro por hematoma, dos para traqueostomía, dos por fístula quilosa, uno por infección y uno por lesión del plexo braquial). No hubo mortalidad perioperatoria.

En 96 (16,9 %) pacientes se practicó una segunda cirugía oncológica, 43 para completar la resección y 53 por recaída tumoral. Catorce pacientes (3,0 %) requirieron una tercera cirugía por recidiva, y 4 (0,8 %) se reintervinieron cuatro o más veces para citorreducción quirúrgica. Entre las cirugías de rescate se practicaron una laringectomía, dos traqueoplastias, una metastasectomía cerebral y dos corpectomías con vertebroplastia en columna cervical.Respecto a los informes histopatológicos, de los 469 casos de carcinoma diferenciado de tiroides, 449 (89 6 %) correspondieron a carcinoma papilar de tiroides y, entre estos, se encontró 24,5 % de variantes histológicas agresivas (tabla 3).

Tabla 3.
Variedades histológicas del carcinoma papilar de tiroides

De acuerdo con los datos presentados en la tabla 4, en poco más de la mitad de los casos, las lesiones dominantes tenían dos o menos centímetros de diámetro. Al hacer la evaluación de la presencia de factores de riesgo histológico, se observó que: 53,7 % de los individuos presentaban múltiples centros (otro focos de carcinoma en el mismo lóbulo e istmo); el 31,7 %, bilateralidad (otros focos de carcinoma en el lóbulo contralateral); el 51,9 %, invasión de la cápsula; el 48,3%, invasión a tejido peritiroideo; el 11,8 %, invasión vascular; el 30,5 %, invasión linfática; el 41,3 %, asociación con bocio, y el 32,1 %, asociación con tiroiditis crónica. El grado histológico fue reportado en 328 pacientes, así: bajo grado, 215 (65,5 %); grado intermedio, 81 (24,7%), y alto grado, 32 (9,8 %). Entre los 387 vaciamientos centrales practicados, se encontraron ganglios metastásicos en 251 (64,8 %). El número mediano de ganglios disecados fue de cinco (rango, 1 a 19) y, para los ganglios positivos, de dos (rango, 1 a 12). Los reportes de patología informaron la presencia de glándulas paratiroideas en las piezas quirúrgicas en 172 casos (36,6 %); una glándula en 134 (77,9 %), dos glándulas en 31 (18,0 %), tres glándulas en 6 (3,5 %) y cuatro glándulas en 1 (0,6 %).

Tabla 4.
Tamaño de las lesiones dominantes en carcinoma diferenciado de tiroides

El tratamiento ablativo con I-131, complementario a la cirugía, se suministró a 379 (80,8,%) pacientes, con dosis ajustadas de acuerdo con los factores de riesgo histológico, la edad, el sexo y la función renal. Cinco pacientes (1,3 %) recibieron menos de 50 mCi; 17 (4,5 %), de 51 a 100 mCi; 223 (58,8%), de 101 a 150 mCi; 127 (33,5 %), de 151 a 200 mCi, y 7 (1,8 %), más de 200 mCi.

El rastreo después del tratamiento con I-131 se informó: como negativo en 43 (11,3 %) pacientes, remanente central en 255 (67,3 %), remanente central y captación en cuello o mediastino en 44 (11,6 %), y metástasis a distancia en 18 (4,7 %). En 19 (5,0 %) casos no se encontró el reporte del rastreo. Por recidiva o persistencia tumoral, 62 (13,2 %) pacientes recibieron una segunda ablación, 23 (4,9 %), un tercer tratamiento, y 8 (1,7%), cuatro o más tratamientos con I-131.

La mediana para el tiempo de seguimiento de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, fue de 38 meses (rango, 1 a 312 meses). Se documentó recidiva tumoral en 59 (12,6 %) con una mediana para el tiempo libre de recaída de 31 meses (rango, 7 a 288 meses). En 17 (28,8 %) casos la recaída fue local, en 35 (59,3 %) fue regional, en 4 (6,8 %) a distancia y en 3 (5,1 %) en dos o más sitios.

Al evaluar la asociación de recidiva tumoral con tiroiditis linfocítica y con factores histológicos, se observó que, con la primera, nuestros registros no permiten concluir que haya asociación, mientas que con siete de los factores histopatológicos la prueba de ji al cuadrado arrojó un valor de p estadísticamente significativo; este resultado también se observó al comparar las proporciones de individuos con más de siete factores presentes entre quienes presentaron recidiva y los que no la presentaron. El factor histológico más común fue la presencia de, al menos, un ganglio positivo en cuello (35,7 %), mientras que para los otros factores la proporción de casos observados varió entre 14 y 19 % (tabla 5).

Tabla 5.
Distribución de los factores histopatológicos asociados a la presencia
de recidiva en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides

* Valor de p correspondiente a una prueba de ji al cuadrado para hipótesis de independencia

La supervivencia a 5 y 10 años fue de 97,4 y 96,8 %, respectivamente. Diez (2,1 %) pacientes murieron por la enfermedad, cinco en los primeros tres años, dos antes de los nueve años y tres después de 10 años de seguimiento. En la tabla 6 se muestra el estado actual de los pacientes, según la fecha del último control.

Tabla 6.
Estado actual de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de acuerdo con la fecha de último control