Carcinoma Diferenciado de la Glándula Tiroidea, Discusión
Si bien los elementos diagnósticos han mejorado y hay nuevas fronteras en el campo de la inmunogenética, la capacidad de predecir el comportamiento biológico del tumor antes de la cirugía sigue siendo un problema sin resolver. Si le adicionamos el factor de ser una neoplasia maligna de alta supervivencia, la aparición de nuevas tecnologías en cirugía, como la técnica invasiva mínima, el bisturí armónico y la neuromonitorización 16-18, y que solo alrededor de 20 % de dichos procedimientos son realizados por cirujanos experimentados 19-24, se encuentran algunas explicaciones a la proliferación de guías de manejo con algunas diferencias según la experiencia y el grupo que las publica 25-31.
El grupo multidisciplinario que maneja el paciente debe tener claro que las clasificaciones de riesgo propuestas en las guías de la American Thyroid Association, el Sistema Nacional de Clasificación de Cáncer de los Estados Unidos (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) y la Sociedad de Medicina Nuclear 25,29-30, tienen como propósito planear el manejo complementario y el seguimiento de los pacientes, sin determinar la extensión de la cirugía inicial, puesto que factores como la multiplicidad de centros, variantes agresivas del carcinoma diferenciado de tiroides y el compromiso ganglionar del compartimiento central, son muy difíciles de comprobar preoperatoriamente. Asimismo, los rastreos anuales y rutinarios con I-131, deben reservarse exclusivamente para pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de riesgo intermedio o alto, en quienes el marcador tumoral persista elevado, existan más de tres factores histológicos de riesgo y el rastreo después del tratamiento inicial haya mostrado captación local y regional o a distancia.
Desde el punto de vista histopatológico, se observa que el comportamiento de la enfermedad en individuos colombianos presenta diferencias importantes con respecto a los hallazgos reportados en publicaciones estadounidenses y europeas. Por un lado, tenemos una mayor proporción de carcinoma diferenciado de tiroides (89,6 % Vs. 80 y 85 %) y una menor proporción de carcinoma folicular de tiroides (1,8 % Vs. 10 y 12 %). Entre los diferenciados, tenemos una mayor frecuencia de variantes histológicas agresivas (24,5 % Vs. 10 %) y de tiroiditis crónica asociada (32,1 % Vs. 20 y 25 %) 1,2,4,8,10-12,14,32-39.
Dada la gran cantidad de publicaciones sobre el tema en diferentes partes del mundo, existe gran confusión en nuestro medio a la hora de decidir sobre objetivos terapéuticos y patrones de seguimiento de la enfermedad. Para algunos especialistas no es claro si se debe tratar la enfermedad microscópica, la bioquímica, la estructural o la clínicamente significativa. Además, falta aclarar si la información de los nuevos biomarcadores, como el BRAF, RAS y el RET/CPT, es diagnóstica o pronóstica 40,41.
Según nuestros resultados, se puede concluir a manera de hipótesis que, en el carcinoma diferenciado de tiroides, la presencia de tumores mayores de 2 cm, el alto porcentaje de variantes histológicas agresivas (24,5 %), la multiplicidad de centros (53,7 %), la bilateralidad (31,7 %), los ganglios metastásicos en mediastino antero-superior (64,8 %), la falta de una clasificación preoperatoria confiable para establecer riesgo de recaída o de mortalidad y el deficiente sistema de salud que no permite un adecuado seguimiento de nuestros pacientes, pueden ser razones suficientes para justificar una citorreducción quirúrgica agresiva como tratamiento inicial. Obviamente, la recomendación de los autores es que la decisión terapéutica y la forma de seguimiento de cada paciente, deben ser individuales y apoyadas en un grupo multidisciplinario que involucre al cirujano, médico nuclear, endocrinólogo, patólogo y radiólogo, idealmente en una sola institución.
Differentiated carcinoma of the thyroid: findings after 16 years of multidisciplinary management
Abstract
Introduction. The lack of a reliable preoperative classification system for determining the risk of a recurrence in differentiated thyroid cancer that has low mortality led us to conduct a descriptive study in order to identify histological, surgical and complementary therapeutic factors that could be used to generate hypotheses that could explain the differences between the results of our cases and what is reported in the literature.
Materials and Methods. A descriptive study of the case series type was conducted, using information recorded in the medical records of individuals with a thyroid carcinoma treated by the group of specialists in head and neck surgery, nuclear medicine, endocrinology and pathology at a Level IV specialized clinic, in the city of Bogotá D.C., Colombia, Fundación Cardioinfantil, Instituto de Cardiología, from January 1997, through December 2012.
Results. There were 501 cases of thyroid cancer, of which 469 (93.6%) corresponded to DTC. Gender distribution was predominantly feminine: 418 (83.4%). Subtotal thyroidectomy was carried out on 61 patients (13%), total thyroidectomy on 58 patients (12.4%). Seven histopathological factors were significant. Tumor recurrence was documented in 59 patients (12.6%) with a median recurrence-free time of 31 months (range 7-288). Survival observed at 5 and 10 years was 97.4% and 96.8%, respectively.
Discussion. In according with our findings, tumors larger than 2cm, the high percentage of PTC aggressive histological variants, multicentricity, bilaterality, metastatic lymph nodes in the upper-anterior mediastenum, the lack of a reliable preoperative classification for establishing the risk of recurrence and/or mortality and our deficient health system that does not allow proper follow-up, constitute enough reasons for performing an aggressive surgical approach as the first line of treatment in differentiated thyroid cancer.
Key words: thyroid neoplasms; carcinoma, papillary; adenocarcinoma, follicular; thyroidectomy; risk factors.
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Correspondencia: Gabriel Sánchez, MD
Correo electrónico: gsanchez@cardioinfantil.org
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Bogotá, D.C., Colombia
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