Durante el año 1997 se registraron 9.642 egresos hospitalarios y 6.074 cirugías y, de éstas, 1.451 (24%) fueron practicadas por el Servicio de Cirugía General.
De 460 apéndices cecales que fueron enviados al Servicio de Patología (47,7 apendicetomías por 1.000 egresos hospitalarios) no se encontraron datos suficientes para el análisis de las respectivas historias clínicas en 170 casos y 10 más se excluyeron porque no correspondían al diagnóstico de apendicitis (figura 1). Se analizaron, entonces, 280 historias clínicas de pacientes operados por apendicitis (30 casos y 250 controles, con una relación de 1:8,33).
La mayoría de los pacientes (75,7%) venían remitidos de otra institución y sólo 24,3% consultaron en forma primaria a nuestro hospital. La mayor parte de los casos fueron hombres (64,3%) y, en general, era una población joven con una edad promedio de 23,1 años (mediana=18,1; rango intercuartílico, 12 a 33 años); 29,3% eran menores de 13 años, 52,2%, menores de 19 años y 75,4%, menores de 33 años.
Los pacientes consultaron en las horas de la tarde principalmente (37,5%), seguido de la noche (26,4%), la mañana (20,0%) y la madrugada (16,1%). Se observó que el tiempo de evolución antes de su ingreso fue prolongado, con un promedio de 41,3 horas (mediana=43,4; rango intercuartílico, 16 a 48 horas) dadas las grandes distancias que tienen que recorrer los pacientes para llegar a la institución y la dificultad del acceso permanente.
El síntoma principal fue dolor abdominal en 95% de los pacientes y 27,5% recibieron algún tipo de manejo médico previo, usualmente con antibióticos y analgésicos. De los casos, 12,5% llegó con signos generalizados de irritación peritoneal y 21,8% adicional presentaba signos dudosos para el evaluador inicial. El diagnóstico de apendicitis se hizo en forma acertada al ingreso en el servicio de urgencias en 80,4% de los casos.
El 41,1% de los pacientes no recibió antibióticos preoperatorios por las razones expuestas anteriormente y aquéllos a quienes se les administró, la recibieron en promedio 6 horas antes de la cirugía. Sin embargo, sólo 42 pacientes, 36,8% de los que recibieron antibióticos preoperatorios, lo recibieron en el tiempo recomendado. El tiempo promedio entre el ingreso y la cirugía fue de 14,4 horas (mediana=11,3; rango, 6,2 a 18,2).
Los procedimientos realizados por cada cirujano fueron entre 13 y 64 cirugías y la vía de abordaje más utilizada fue la técnica de Rocky-Davis (42,9%), seguida por la laparotomía (34,3%) y la de McBurney (42,9%). Entre los hallazgos quirúrgicos se encontró una presentación complicada del apéndice (gangrenosa, perforada o plastrón) en 51,8% de los casos y peritonitis en 50% (localizada, 35%, y generalizada, 15%). En 65,4% de los casos se realizó ligadura del muñón, pero en 30% de los casos hay ausencia de este dato en las historias clínicas.
A pesar de que la herida quirúrgica fue clasificada como sucia (grado IV) en 51,8% de los pacientes (lo que haría esperar un gran número de infecciones de la herida quirúrgica), se hizo cierre primario de la herida en 228 pacientes (incluso con sutura intradérmica), pero en la mayoría (57,9%) no se encontró registro de esta variable que permitiera un mejor análisis (tabla 1).
Un paciente del estudio, de 28 años de edad, falleció. Tuvo 72 horas de evolución, con peritonitis por apéndice perforada; fue tratado con gentamicina más metronidazol por 8 días; desarrolló infección del sitio operatorio con absceso de la pared abdominal. Su estancia hospitalaria fue de 8 días.
El porcentaje del costo del antibiótico sobre el total de lo facturado tuvo un promedio de 14,3% (mediana=13,7%; rango, 7,9% a 19,1%) y la estancia y los costos de los pacientes con infección del sitio operatorio fueron mayores, especialmente en aquéllos que recibieron innecesariamente antibióticos por tiempos prolongados.
En el análisis bivariado (tabla 2) se encontró significancia de la asociación con el desenlace principal para el tiempo prolongado de evolución, los signos de rebote generalizado al examen inicial, el inicio de antibióticos más de dos horas antes del procedimiento quirúrgico, el hallazgo intraoperatorio de apendicitis.
complicada, peritonitis localizada o generalizada, clasificación de la herida quirúrgica como sucia, si no se dio antibiótico o cuando se usó en forma prolongada más allá de 24 horas y la patología fue informada como apéndice purulento (p<0,05). Se observó infección del sitio operatorio con mayor frecuencia en pacientes con edad mayor de 34 años, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, y hubo menos casos de infección cuando la herida sucia se dejó abierta.
Las variables que se encontraron asociadas al hallazgo intraoperatorio de apendicitis complicada y peritonitis, fueron el tiempo de evolución menor o igual a 24 horas (OR=1,9; p<0,017) y los signos generalizados de irritación peritoneal, mientras que los signos localizados fueron un factor protector (OR=0,3; p<0,001).
Se encontró una mayor frecuencia de infección del sitio operatorio en los pacientes con más de 48 horas de evolución de su sintomatología al ingreso, aunque no se encontró asociación de esta misma variable con la presentación complicada. No se observó asociación entre la presentación complicada de la apendicitis con infección del sitio operatorio a pesar de que se administrara o no un esquema adecuado de antibiótico (OR=1,16; IC95 0,51-2,61; p=0,73), pero sí cuando los antibióticos se dieron de forma más regular. También se observó un mayor porcentaje de infección del sitio operatorio cuando el cubrimiento para los anaerobios se hizo con clindamicina en vez de metronidazol, aunque no se logró evidenciar significancia estadística en este subgrupo (figura 2).
Los pacientes con infección del sitio operatorio tenían mayor tiempo de evolución en promedio (figura 3), mayor estancia hospitalaria (9 vs. 4 días), costos por antibiótico y estancia ($ 2’904.130 Vs. $ 1’955.124).
En el análisis multivariado se encontró que la única variable asociada con infección del sitio operatorio fue haber recibido antibióticos de forma regular (OR=3,02; IC95% 1,31-6,96; p=0,009), mientras que el hallazgo
intraoperatorio de apendicitis complicada fue un factor protector. Este hallazgo paradójico pudiera ocurrir a expensas de la administración más regular en pacientes con presentación complicada.
