Infección del Sitio Operatorio de Apendicectomías en un Hospital de la Orinoquia Colombiana

NORTON PÉREZ, MD, MARCELA ROMERO,
MARÍA ISABEL CASTELBLANCO, EMMA ISABEL RODRÍGUEZ*

Palabras clave: apendicitis, apendicectomía, infección de herida operatoria, infección de heridas, agentes antibacterianos.

Resumen

Objetivos. Determinar las características de los pacientes operados por apendicitis aguda en nuestra institución y los factores de riesgo para la infección del sitio operatorio.

Materiales y métodos. Estudio retrospectivo de casos y controles en un hospital de mediana complejidad. Se estudiaron las características de 30 pacientes que presentaron infección de la herida quirúrgica luego de apendicectomía de urgencia por apendicitis aguda y se compararon con las de 250 controles de la misma cohorte expuesta. Se seleccionó la muestra por método no probabilístico no apareado a fin de analizar todas las variables.

Resultados. Se incluyeron 280 pacientes operados por apendicitis aguda. Se observó un tiempo de evolución prolongado antes de la consulta en urgencia (41,3 ± 43,4 horas) y, aunque el diagnóstico fue acertado inicialmente en la mayoría de los casos (80,4%), el tiempo para ser llevados a cirugía en promedio fue de 14,4 ± 15,4 horas. También seencontró falta de uniformidad en la profilaxis antimicrobiana preoperatoria y un mayor costo en los pacientes que recibieron antibióticos por tiempo prolongado en forma injustificada (porcentaje del costo de antibiótico en la cuenta total de 12,6% (DE=6,7) vs. 16,0 (DE=10,3) con un valor de p<0,001 y el total de lo facturado $1’892.132 (DE=$649.034) vs. $2’172.777 (DE=$828.273). Sólo se presentó una muerte.

Conclusiones. La infección del sitio operatorio en apendicitis aguda en esta institución está dentro de los valores esperados, a pesar de las dificultades en el acceso, la demora en la atención y la gran frecuencia de presentación complicada (51,8%).

Los principales factores asociados a la infección del sitio operatorio fueron la presentación complicada y, paradójicamente, los pacientes que recibieron antibióticos en forma más regular. Por ello, se hace necesario el establecimiento de estrategias para agilizar la consulta temprana y el manejo quirúrgico definitivo. El uso inadecuado de antibióticos es un factor de riesgo para la infección del sitio operatorio, aumenta los costos en la atención y, probablemente, tenga efectos deletéreos en la ecología microbiológica de las instituciones. Se requiere la implementación y la observación de guías de manejo para la profilaxis antimicrobiana preoperatoria y la vigilancia del impacto en la resistencia bacteriana.

Introducción

La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice cecal y es la principal causa de abdomen agudo en los servicios de urgencias (1). Se observa con mayor frecuencia en población joven y genera 250.000 cirugías al año en los Estados Unidos (2). La apendicitis puede presentarse de forma simple o complicada. Usualmente tiene un curso benigno cuando es tratada en forma oportuna, con mínima morbilidad y corta estancia. Algunos casos pueden complicarse con infección del sitio operatorio, lo cual produce sintomatología importante, prolonga la estancia hospitalaria y aumenta los costos de atención (3). La tasa de complicaciones puede ser hasta de 18% con una tasa de mortalidad entre 1,5% y 10,8%, y estancias alrededor de 13,3 días.

El uso de antibióticos preoperatorios y por tiempo prolongado en el posoperatorio no es homogéneo entre los cirujanos, a pesar de que se ha demostrado en varios estudios la importancia de controlar estos aspectos en la prevención de la infección del sitio operatorio (4).

El departamento del Meta, en la Orinoquia colombiana, cuenta con una población de 561.121 habitantes según el censo realizado en 1993 (5). El acceso de la población a los servicios de salud en nuestra región suele ofrecer dificultades por las distancias, la geografía y los servicios de transporte deficientes en el llano de la Orinoquia y la selva amazónica colombiana. En algunos casos se requiere transporte aéreo o fluvial y la mayoría consultan tardíamente o en estados avanzados debido a la dificultad en el acceso a los servicios de salud en esta zona del país. Se acepta que un número importante se encuentra en estadios avanzados y complicados. Sin embargo, en nuestra casuística son la mayoría, lo cual aumenta los riesgos de morbimortalidad e incrementa la estancia hospitalaria, y los costos directos e indirectos.

Por otro lado, la alta frecuencia de intervenciones en el diagnóstico y el manejo inicial por personal no calificado y el indigenismo, es decir, manejos con rezos, hierbas, etc., así como también un diagnóstico diferido por el personal calificado, pueden demorar la búsqueda temprana de ayuda idónea en algunos casos.

Los cambios en el modelo de atención desde hace 15 años en nuestro país con la implementación de la Ley 100, han llevado a la centralización de la atención de este tipo de procedimientos en instituciones de mayor complejidad, por lo cual se realizan casi en forma exclusiva en dos instituciones en el departamento del Meta, Colombia, la ciudad de Villavicencio y el municipio de Granada. En este mismo contexto y frente a la gran crisis hospitalaria nacional que llevó a la institución al borde del cierre, no estaba garantizado el suministro de los medicamentos, especialmente de antibióticos, los cuales debían ser traídos por los familiares, y quienes no gozaban de este beneficio, simplemente no los recibían.

Desde entonces, la situación ha venido cambiando hacia la mejoría de estos dos centros hasta convertirse el Hospital Departamental de Villavicencio en un centro de atención de mediana y alta complejidad, con mejoría en la infraestructura y tecnología, por lo cual consideramos que la revisión de nuestra casuística es importante para evaluar los eventos ocurridos y modificar los factores que pueden afectar los resultados aún hoy en día.

Se revisaron las bases de datos, especialmente de las publicaciones latinoamericanas (LILACS) y colombianas con énfasis en LICOC, y se encontraron 29 referencias del país, de ciudades como Bogotá (6,7) Cali (8), Bucaramanga (9) y aun de Ecuador (10), pero no se encontraron estudios en la orinoquia.

Se planteó un estudio exploratorio, el primero de tres trabajos, para evaluar la situación previa, la actual y los resultados luego de una intervención por medio de una guía de manejo.

Los resultados de este trabajo nos van a permitir comprender cuáles aspectos de la atención no se venían prestando en forma óptima, a fin de tomar decisiones clínicas y administrativas para modificarlos, principalmente en la implementación de políticas de uso adecuado de antimicrobianos y agilización de la atención inicial de estos pacientes, procurando la intervención quirúrgica más temprana y el seguimiento de las guías de profilaxis antibiótica preoperatoria y de las heridas. El sitio donde se desarrolla el presente trabajo es el servicio de Cirugía General del Hospital Departamental de Villavicencio, Colombia.

El objetivo del estudio fue determinar las características de los pacientes operados por apendicitis aguda en nuestra institución y los factores de riesgo para infección del sitio operatorio. También se desea conocer las características de la población estudiada, los factores de riesgo inherentes a esta alteración y a la atención brindada como factor determinante de la morbilidad, especialmente los relacionados con la complicación infecciosa asociada al sitio quirúrgico, a fin de intervenir en los que sean modificables para mejorar los resultados.

Materiales y Métodos

Se diseñó un estudio retrospectivo de casos y controles. La muestra fue seleccionada por un método no probabilístico, no apareada, de casos continuos de acuerdo con la disponibilidad de acceder a los datos solicitados de la historia clínica. Se tomaron todos los estudios anatomopatológicos de apéndices vermiformes del año 1997 registrados en el Servicio de Patología y se revisaron las correspondientes historias clínicas para la búsqueda de otras variables. Las variables faltantes no registradas en la historia clínica y los datos del egreso, la mortalidad y la estancia, fueron corroboradas en la base de datos de la oficina de Estadística y Archivo Clínico. Los datos se registraron en un formato prediseñado con las variables a estudiar en una hoja de Excel 2000, versión 9.0.20812.

Se calculó el tamaño mínimo de la muestra con el programa EpiCalc 2000, versión 1.02, así: 27 casos y 137 controles con un poder de 80%, un nivel de significancia de 0,05, una relación de 1:5 con exposición de 60% de los controles y una capacidad de detectar un OR de 4,0.

Se incluyeron los pacientes intervenidos por cuadro clínico de apendicitis o a quienes se les realizó apendicectomía durante el año de 1997 cuyo reporte del estudio anatomopatológico se encontró en la base de datos del Servicio de Patología.

Se excluyeron aquéllos de quienes no se encontraron suficientes datos en la historia clínica para el análisis de las variables o aquéllos a quienes se les realizó apendicectomía por razones diferentes a la apendicitis.

Se definieron los casos como los pacientes que presentaron infección del sitio operatorio, según los datos de la historia clínica revisada. Se tomó como grupo control los pacientes que no fueron reportados con infección del sitio operatorio en la historia clínica. La definición de infección del sitio operatorio la determinaron libremente los médicos tratantes y no se usaron en esa época los criterios definidos por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Se definió como hallazgo quirúrgico de apendicitis complicada, cuando el apéndice estaba gangrenoso, perforado, purulento, con plastrón o absceso.

Se hizo el análisis univariado a fin de explorar el comportamiento de las variables. Se obtuvieron las medidas de tendencia central y de dispersión. Se hizo el análisis bivariado para explorar la asociación de la variable dependiente principal (infección del sitio operatorio) y de las secundarias (días de estancia hospitalaria, costos) con las variables independientes. Se tomaron como diferencias significativas las que tuvieran una p<0,05. Se analizó la asociación entre las variables que intervienen y las variables de resultados, primarias y secundarias, y se calculó el OR y los IC95 en SPSS versión 10.0 y Episet v 1.1. Para la comparación estadística se utilizó la prueba 2 con la t de Student, de Fisher o corrección de Yates y la prueba de Mantel-Haenszel, según correspondiera.

Para las variables independientes dicotómicas y politómicas, con una p<0,1 se realizó un modelo de regresión logística a fin de analizar la significancia de las posibles variables de confusión y su asociación con la variable primaria de resultado. Para las variables secundarias de resultado (días de estancia en hospitalización, costos de antibióticos, costos de estancia), se usaron modelos de regresión múltiple para evaluar las variables de confusión y de las que tuvieron interacción, y se consideraron las que presentaron una p<0,05.

La presente investigación sigue los parámetros establecidos en los artículos 5 y 6 de la Resolución 8430 del 4 de octubre de 1993. Debido a que se trata de un trabajo sin intervención y sin riesgo para los pacientes, según el parágrafo primero del artículo 16 de la misma resolución, no se requiere de consentimiento informado. Se mantendrá la confidencialidad de la identidad de los pacientes y de los cirujanos tratantes.

* Grupo de Investigación de Villavicencio (GRIVI), Hospital Departamental de Villavicencio, Colombia.