Utilización del Aclaramiento Ganglionar, Resultados

Se estandarizó la técnica con dos casos de poliposis adenomatosa familiar a quienes se les practicó proctocolectomía total más bolsa ileal En un caso, con el estudio inicial se detectaron 16 ganglios y, con el aclaramiento ganglionar posterior, 90 ganglios adicionales, para un total de 106 ganglios. En el otro caso se detectaron inicialmente 44 ganglios y 28 ganglios adicionales con el aclaramiento, para un total de 72 ganglios. Esto muestra que el número de ganglios hallados después del aclaramiento es considerable.

En cuanto a la localización del tumor de los 20 casos de patología tumoral (tabla 2), encontramos que 65% de los casos (n=13 pacientes) correspondían a tumores rectales, en los cuales, por sus características anatómicas, era más difícil la identificación de ganglios, mientras que 25% (n=5 pacientes) correspondían a tumores del colon derecho y 10% de los casos (n=2 pacientes), a tumores del colon izquierdo. En la tabla 1 se presenta el tipo de procedimientos practicados.

El número total de ganglios hallados fue de 543, de los cuales, 222 se identificaron con aclaramiento ganglionar, lo cual se traduce en 41% del total de los ganglios y en un rendimiento de 69% más de ganglios hallados con respecto a la técnica convencional (tabla 2). El promedio de ganglios hallados antes del aclaramiento fue de 16 ganglios; sin embargo, es importante anotar el amplio rango, el cual iba de 2 a 37 ganglios. El promedio de ganglios hallados con el aclaramiento fue de 27, lo que demuestra que, después de una cirugía que cumpla criterios oncológicos en sus piezas patológicas, existe un número apropiado de ganglios para realizar una adecuada estadificación.

Si analizamos el subgrupo de piezas de patología de recto (tabla 3), de la cual tenemos 13 casos, obtenemos lo siguiente.

El 44% de los ganglios se obtuvieron por medio de aclaramiento ganglionar, con un promedio de 11 ganglios adicionales después del mismo. Esto toma importancia pues el recto es el sitio donde la disección ganglionar es más difícil por sus características anatómicas, como se había mencionado previamente. De la misma manera, es importante recalcar que el promedio total de ganglios después de la aplicación de la técnica fue de 25 por pieza.

El subgrupo de las piezas patológicas de recto en 6 pacientes que recibieron tratamiento neoadyuvante, muestra los siguientes resultados (tabla 4):

En este subgrupo se encontró un promedio de 8 ganglios por pieza quirúrgica, cifra que se encuentra por debajo de la recomendación de 12 ganglios de la American Society of Clinical Oncology. Después del aclaramiento se obtuvieron 8 ganglios adicionales, en promedio, que se traducen en un rendimiento del 100% y se obtuvo el 50% del total de los ganglios con el aclaramiento. El promedio total de 16 ganglios después del aclaramiento fue francamente superior al recomendado para una adecuada estadificación en este subgrupo en particular.

El 94% de los ganglios hallados con la técnica de aclaramiento ganglionar (n=208) fueron menores de 5 mm y sólo el 6% (n=14) eran mayores de 5 mm de diámetro. Esto toma importancia en el hecho de que se calcula que 77% de las metástasis ganglionares se presentan en ganglios de este tamaño (11-17).

La tabla 5 muestra el por centaje de reportes anatomopatológicos con más de 12 ganglios. Antes del aclaramiento, 40% de los informes eran de menos de 12 ganglios; después de la aplicación de la técnica, solamente en un caso no se logró llegar a esta cifra. Se trataba de un paciente que recibió terapia neoadyuvante, en el cual se obtuvieron 2 ganglios en el estudio convencional y, después de la técnica, se llegó a 8 ganglios.

En 10% de nuestros casos hubo un cambio de estadio con respecto a su clasificación pTNM. En el primer caso se procesaron dos estructuras que inicialmente se pensaba eran ganglios, y que fueron informadas por el patólogo como siembras en el peritoneo y no como estructuras ganglionares, pasando de estadio T4N0Mo a estadio T4N0M1, lo cual lo convirtió en un estadio IV después del aclaramiento ganglionar. El otro caso era un tumor T3N0M0 y después del aclaramiento se identificó un ganglio con compromiso tumoral, por lo cual pasó al estadio T3N1M0. En otros dos casos se identificaron ganglios metastásicos, pero que no cambiaron el pTNM pues estaban ya clasificados como N2.

Discusión

Gracias a los hallazgos del estudio, se pudo concluir que:

• La técnica de aclaramiento ganglionar es factible, efectiva y eficiente.
• El aclaramiento ganglionar puede mejorar la estadificación tumoral.
• La técnica fue estandarizada en el Hospital Universitario San Ignacio y se adoptó como técnica de procesamiento de rutina.
• Se integró y reentrenó el grupo de patología y el grupo quirúrgico.

Sin embargo, encontramos algunas limitaciones entre las que se mencionan las siguientes:

• Número de casos: bajo para establecer el real impacto de la aplicación del aclaramiento ganglionar.
• Sesgo de observador: el mismo grupo investigador fue el que realizó el aclaramiento y el análisis estadístico.
• Presencia del efecto halo durante el estudio piloto: al inicio del trabajo se reportaron pocos ganglios; al enterarse los patólogos de que el trabajo se encontraba en curso, inmediatamente se empezaron a reportar más ganglios. Aún así, siempre se hallaron más ganglios con el aclaramiento. Si bien este efecto benefició a nuestros pacientes, pensamos que si hubiese existido un control ciego, el impacto de la prueba hubiese sido mayor.

En el momento existen algunas perspectivas futurasy la principal es la necesidad de desarrollar un trabajo de investigación que incluya un mayor número de pacientes, con el fin de determinar la utilidad de la implementación de la técnica propuesta. Este trabajo actualmente está en curso y se trata de un estudio multicéntrico en el que se espera poder incluir 200 casos. Además, dejamos pendiente la aplicación de la técnica en otros procedimientos, como vaciamientos cervicales, axilares, inguino-iliacos y todos los del sistema gastrointestinal.

Use of Lymphatic Node Clearance Abstract

Lymphatic node clearance is the technique that dissolves the emulsion and removes the color of the fat tissues for the easy identification of lymph node structures. By means of this technique it has been possible to identify up to 100% of the additional nodes in the study of colorectal cancer specimens.

This technique has had capital importance in the subgroup of patients having neoadjuvant chemotherapy, the one that poses greater difficulties in the pathology study. 94% of nodes identified by the clearance method were 5 mm or less in diameter. Change in staging occurred in 10% of the cases included in this pilot study.

Key words: colonic neoplasms, rectal neoplasms, lymph node excision, diagnosis, colorectal surgery, laparotomy.

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Correspondencia
SEBASTIÁN QUINTERO, MD
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