Utilización del Aclaramiento Ganglionar

SEBASTIÁN QUINTERO, MD**, LUIS JORGE LOMBANA, MD***,
LUIS FERNANDO JARAMILLO, MD****, YULI PATRICIA RAMÍREZ, MD*****

Palabras clave: neoplasias del colon, neoplasias del recto, excisión del ganglio linfático, diagnóstico, cirugía colorrectal, Laparotomía

Resumen

El aclaramiento ganglionar es una técnica por medio de la cual se logra disolver la emulsión y decolorar los tejidos grasos corporales con el fin de identificar fácilmente las estructuras ganglionares. Mediante esta técnica se logró identificar hasta el 100% de los ganglios adicionales en el estudio de las piezas anatomopatológicas de cáncer colorrectal.

La técnica tuvo una importancia trascendental en el subgrupo de pacientes con tratamiento neoadyuvante que es el de mayor dificultad en el estudio convencional de patología. El 94% de los ganglios identificados con el aclaramiento eran menores de 5 mm. Existió un cambio de estadificación en 10% de los casos incluidos en el estudio piloto.

Introducción

El manejo del cáncer siempre debe ser interdisciplinario y, en el caso particular del carcinoma colorrectal, requiere un cirujano, un oncólogo clínico y un radioterapeuta (1, 2). En la clínica de colon y recto del Hospital Universitario San Ignacio, instaurada hace 5 años, uno de los pilares fundamentales ha sido la estandarización de la técnica quirúrgica para cumplir los criterios oncológicos de la cirugía de colon y recto, que incluyen:

1. escisión total del mesorrecto,
2. vaciamiento ganglionar completo,
3. márgenes adecuados de resección (proximal, distal, marginal) y
4. ligadura vascular alta.

Particularmente, en cuanto al vaciamiento ganglionar, la American Society of Clinical Oncology recomienda un mínimo de 12 ganglios para que la disección se considere técnicamente adecuada (3-6). Sin embargo, a pesar de que el cirujano considere que su vaciamiento es adecuado, aún encontramos estudios de patología en los que nos informan un número de ganglios inferior al se recomienda. En estos casos cabe la pregunta de los demás miembros del grupo interdisciplinario: ¿la disección cumplió los criterios oncológicos? Si el cirujano sabe que la cirugía se practicó siguiendo una técnica estándar, la respuesta, entonces, está en la pieza quirúrgica. Por ello, consideramos al patólogo como una pieza clave que debe ser incluido en este grupo interdisciplinario. Este fenómeno no es exclusivo de nuestro hospital sino mundial, tanto así que hay estudios que dicen que debe existir un reentrenamiento frecuente de los grupos de patología (7, 8).

Reconocemos que la disección ganglionar de la pieza de patología no es algo fácil y que existen algunos factores que pueden favorecer una estadificación, inferior, los cuales incluyen los siguientes:

• Tratamiento neoadyuvante: la radioterapia genera fibrosis en los tejidos rectales y perirrectales, lo cual dificulta la identificación de las estructuras ganglionares (9, 10).

• Tamaño de los ganglios: la mayoría de los ganglios son menores de 5 mm, lo cual dificulta no sólo su visualización sino también su palpación (11-17).

• Grasa del mesorrecto-vaciamiento: en pacientes obesos, el tejido del mesorrecto tiene mayor proporción de tejido adiposo lo cual dificulta la detección de ganglios (9).

• Personal de patología:

– Grado de entrenamiento: en los diferentes laboratorios de patología las piezas son manipuladas por personal con diferentes grados de entrenamiento, desde histotecnólogos hasta el patólogo, pasando por residentes de diferentes años de entrenamiento, lo cual influye en el adecuado proceso de identificación de los ganglios.

– Tiempo de disección de la pieza: ante la necesidad de procesar todas las piezas quirúrgicas, incluidas las de otras patologías, no siempre se dedica el tiempo requerido para una disección detallada.

Encontrar un mayor número de ganglios para optimizar la estadificación del estado ganglionar del cáncer de colon y recto (18). Para ello se consideró el aclaramiento ganglionar como herramienta que permitiría hacerlo. El aclaramiento es una técnica por medio de la cual, mediante diferentes sustancias químicas, se logra disolver la emulsión y decolorar las grasas de los tejidos corporales, con el fin de permitir la identificación de las estructuras ganglionares (19-23).

Surgió como pregunta de la investigación si la técnica de aclaramiento ganglionar incrementa y mejora la identificación de los ganglios linfáticos en las piezas quirúrgicas oncológicas de colon y recto después del estudio histopatológico convencional que se lleva a cabo en el Hospital Universitario San Ignacio.

El objetivo principal del proyecto fue implementar la técnica de aclaramiento ganglionar en el estudio de las piezas anatomopatológicas de las cirugías colorrectales por cáncer, con el fin de identificar y reportar un mínimo de 12 ganglios linfáticos que permitiera una estadificación más precisa de nuestros pacientes.

Los objetivos secundarios fueron:

1. Realizar un reentrenamiento del equipo quirúrgico y de patología que interviene en el manejo de la patología colorrectal de tipo tumoral.
2. Evaluar el número y las características de los ganglios obtenidos con esta técnica.
3. Establecer si hubo pacientes que cambiaron su estadificación patológica después de someter su pieza quirúrgica al aclaramiento ganglionar.

Materiales y Métodos

Para cumplir nuestros objetivos diseñamos un estudio piloto prospectivo para la estandarización de una técnica. En dicho trabajo incluimos dos casos usados para la estandarización de la técnica de aclaramiento ganglionar y, luego, 20 casos consecutivos de cáncer colorrectal, intervenidos en el Hospital Universitario San Ignacio por el grupo quirúrgico de colon y recto, recolectados entre marzo y mayo de 2007.

Se decidió medir las siguientes variables:

• Localización del tumor
• TNM preoperatorio y patológico
• Número de ganglios hallados con la técnica convencional y la de aclaramiento
• Tamaño de los ganglios hallados

• Ganglios comprometidos por el tumor Se establecieron los siguientes criterios de inclusión:

• Intervención quirúrgica realizada por el grupo médico de la clínica quirúrgica de cáncer del colon del Hospital Universitario San Ignacio
• Búsqueda de los ganglios realizada por el grupo de patología
• Realización de la técnica de aclaramiento ganglionar por el mismo personal
• Revisión histológica por el mismo patólogo

Se excluyeron los casos en los que la descripción quirúrgica informaba:

• Disección incompleta del mesorrecto
• Cirugía de urgencia
• Perforación
• Incumplimiento de los criterios oncológicos
• Procedimientos realizados por otro grupo quirúrgico

No encontramos implicaciones éticas para los pacientes incluidos en el estudio. Todos fueron llevados a cirugía con conocimiento de su diagnóstico oncológico y autorizaron el procedimiento médico o quirúrgico ofrecido por el grupo tratante. No hubo riesgos para los pacientes cuyo espécimen fue sometido a la técnica de aclaramiento ganglionar.

En la literatura se han descrito muchas técnicas de aclaramiento (10, 14-16, 18, 20-25); sin embargo, la mayoría de ellas incluyen en el proceso la acetona y otros reactivos que no están disponibles en el país. Por las restricciones gubernamentales existentes, la acetona no es de fácil consecución, lo que nos obligó a buscar otro método eficiente y eficaz que supliera esta sustancia.

El proceso de aclaramiento se llevó a cabo de la siguiente manera (figuras 1, 2 y 3):

FIGURA 1. Se toma el tejido desechado por el patólogo, se sumerge en las diferentes soluciones de alcohol y xilol, y se lava copiosamente con agua para retirar el tejido graso. Se obtiene el tejido aclarado y teñido el cual, posteriormente se diseca, en búsqueda de ganglios.

FIGURA 2. El tejido aclarado permite la identificación a trasluz de las estructuras ganglionares.

FIGURA 3. El azul de metileno permite, además, identificar los ganglios de manera visual que, de otra manera, no sería fácil ni por la palpación ni por la visualización directa del ganglio.

• Fijación del tejido en formol neutro al 10%

• Disección por técnica convencional

• El tejido desechado por el patólogo se sumergió en:

o alcohol al 80% con azul de metileno al 1% por 24 horas
o alcohol al 95% con azul de metileno al 1% por 24 horas

• Aclaramiento con xilol por 24 horas

El costo estimado de los reactivos fue de $3.000 por pieza quirúrgica estudiada.

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* Trabajo que obtuvo el Primer puesto en el Simposio Nacional del Residente Quirúrgico durante el XXXIV Congreso Nacional Avances en Cirugía celebrado en agosto de 2008 en la ciudad de Bogotá.
** Cirujano general, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
*** Coloproctólogo, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
**** Patólogo, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
***** Residente de Patología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.