Ecoendoscopia Gástrica

Se utiliza para evaluar pacientes que tienen las siguientes lesiones.

1. Pliegues Gástricos Engrosados

En caso de engrosamiento de pliegues gástricos, la ecoendoscopia permite identificar claramente las diferentes capas de la pared, evaluar la estructura de cada una de ellas, determinar cuáles están involucradas y complementar los hallazgos de la endoscopia. También puede excluir que el engrosamiento sea de origen vascular y, de esta manera, evitar una biopsia que implicaría un altísimo riesgo de complicaciones hemorrágicas. La Sociedad Europea de Endoscopia recomienda que la ecoendoscopia preceda la toma de biopsias en todos los casos de pliegues gástricos engrosados que puedan sugerir la existencia de vasos subepiteliales grandes.

En los pliegues hiperplásicos y en la enfermedad de Menetrier, usualmente, sólo se engrosa la capa mucosa, mientras que en los procesos malignos, como los linfomas y la linitis plástica, se involucran todas las capas destruyendo la pared.

Si la ecoendoscopia demuestra engrosamiento mucoso, se podrían hacer macrobiopsias para el diagnóstico. Si se encuentran alteraciones sugestivas de malignidad, se podría estar en presencia de linitis plástica y se recomendaría tratamiento quirúrgico (10).

2. Tumores Submucosos o Compresiones Extrínsecas

Existen muchos tipos de lesiones en el tubo digestivo que pueden catalogarse como subepiteliales y cuya etiología depende en gran parte de si la lesión está ubicada en esófago, estómago, duodeno o recto.

El siguiente punto que se debe considerar es si se trata verdaderamente de una lesión de la pared o si es una compresión extrínseca, ya que a lo largo de todo el tubo digestivo hay diferentes estructuras que de manera normal o patológica pueden producir compresión. La estructura normal que más frecuentemente produce compresión en el estómago es el bazo, o los vasos esplénicos, la cual usualmente se identifica en el fondo gástrico. Las alteraciones que producen compresión extrínseca pueden ser los tumores pulmonares, en el esófago, y los tumores pancreáticos, en el estómago o el duodeno. Las lesiones pancreáticas generalmente comprimen la pared posterior del estómago, las hepáticas comprimen la pared anterior del estómago y una vesícula biliar muy dilatada puede causar compresión del antro gástrico o del duodeno.

Todas las lesiones subepiteliales deben ser valoradas por ecoendoscopia. Aunque algunos autores (11) señalan que si una lesión es menor de un centímetro y de coloración amarilla, no amerita ser valorada por la alta probabilidad de que sea un lipoma, en nuestra práctica clínica hemos valorado muchas lesiones de este tipo y han resultado ser tumores carcinoides (observaciones sin publicar).

Cuando se ha determinado que la lesión depende de la pared y no es una compresión extrínseca, es necesario evaluar a qué capa corresponde.

Normalmente no hay lesiones en la capa uno ni en la capa cinco, por lo cual las lesiones sólo se limitan a tres capas y usualmente son hipoecoicas, anecoicas o hiperecoicas.

Capa ecográfica dos

Corresponde a la parte más profunda de la mucosa o a la lámina propia y a la muscularis de la mucosa. Las lesiones que se originan en esta capa son poco frecuentes y, generalmente, son hipoecoicas. La mayoría de los tumores que se originan en esta capa son musculares, usualmente leiomiomas y, generalmente, son benignos (figura 7). También se pueden originar en esta capa los carcinoides que generalmente pueden estar en el fondo gástrico o en el recto. Las lesiones anecoicas de esta capa pueden corresponder a quistes de inclusión o de retención.

FIGURA 7. La imagen de la izquierda muestra una lesión hipoecoica que depende de la cuarta capa gástrica compatible con un tumor del estroma gastrointestinal (gastrointestinal stromal tumor, GIST); la imagen de la derecha es un acercamiento de la lesión.

Capa ecográfica tres

Es una banda de tejido que se ve hiperecogénica, en la cual se pueden originar numerosos tumores (12).

Lesiones hiperecogénicas. La lesión que más frecuentemente se encuentra es el lipoma, el cual se caracteriza por ser hiperecogénico, homogéneo y usualmente tiene el llamado signo de la almohada a la endoscopia (figura 8). Otras lesiones hiperecogénicas que se pueden encontrar en esta capa son: adenoma de las glándulas de Brunner, linfoma gástrico, fibromas granulomas y metástasis.

FIGURA 8. En la imagen de la izquierda se observa una lesión subepitelial gástrica y en la de la derecha, una lesión hiperecoica que depende de la tercera capa, sugestiva de un lipoma. Este ejemplo demuestra que con el equipo lineal también se pueden hacer exámenes diagnósticos.

Lesiones hipoecoicas. Una lesión hipoecoica en esta capa puede corresponder a un páncreas ectópico o aberrante. Usualmente, estas lesiones son heterogéneas y, ocasionalmente, se puede observar una estructura anecoica en el centro que puede corresponder a un conducto; en la endoscopia se puede observar una lesión umbilicada en el antro. También, se pueden encontrar lesiones hipoecoicas que corresponden a tumores carcinoides; usualmente, la lesión se extiende hacia la mucosa.

Los linfomas gástricos también se pueden presentar como lesiones hipoecoicas o hiperecoicas que dependen de la submucosa. Otras lesiones menos frecuentes que son hipoecoicas y que dependen de la tercera capa son tumores de células granulares, neurofibromas y metástasis.

Lesiones anecoicas. Cuando se observan lesiones anecoicas en esta capa, se debe pensar en estructuras vasculares o en quistes. Una forma de diferenciarlos es que, con el movimiento del equipo, los vasos se vuelven de forma tubular y los quistes tienden a aparecer y desaparecer. Otra forma es evaluar si hay flujo, cuando se cuenta con eco-Doppler. Los quistes que se observan dentro de la pared del tubo digestivo, generalmente, son benignos y pueden ser quistes de inclusión, duplicación o retención. Muy raramente se han descrito quistes gástricos malignos.

Capa ecográfica cuatro

Esta capa corresponde a la muscular propia, por lo cual la mayoría de tumores en ella son de origen muscular (13).

Lesiones hipoecoicas. La mayoría de los tumores de esta capa son hipoecoicos y, de estos, la mayoría son tumores del estroma gastrointestinal (gastrointestinal stromal tumor, GIST), si se ubican en el estómago, o leiomiomas, si se ubican en el esófago. Otras lesiones que pueden tener esta apariencia son las metástasis (pulmón o seno) y el tumor del glomus. Los linfomas también pueden comprometer esta capa pero, generalmente, se acompañan de compromiso de las capas más superficiales.

Lesiones hiperecoicas. Son lesiones muy raras, que pueden corresponder a linfomas, tumores neurogénicos o metástasis.

En resumen, si nos enfrentamos a una lesión subepitelial es indispensable la ecoendoscopia. Si la lesión es pequeña y depende de la ecocapa 1, 2 o 3, se puede hacer una resección mucosa, la cual es diagnóstica y terapéutica. Pero, si la lesión es grande, es ideal hacer una punción guiada por ecografía endoscópica. Si se establece que se trata de una lesión benigna, sugiero que puede realizarse un control a los 6 meses; si no ha crecido en este tiempo, no necesitaría más control, pero si ha crecido o se trata de una lesión maligna, se debe dar tratamiento.

3. Linfoma MALT

La ecoendoscopia gástrica es en la actualidad el método de imagen más preciso para la evaluación y estadificación de las lesiones gástricas infiltrativas. Existen en la literatura varios estudios (14,15) que confirman la superioridad de este examen sobre otras técnicas para este propósito, así como para el seguimiento de los pacientes con linfomas tipo MALT (malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue). La sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica del ultrasonido endoscópico es de 89%, 97% y 95%, respectivamente, para evaluar la invasión en profundidad del linfoma (16).

Con la ecoendoscopia este linfoma puede clasificarse como T1m si sólo compromete la mucosa, T1sm si compromete hasta la submucosa y T2 cuando compromete la muscular, T3 cuando compromete la serosa y T4 cuando invade órganos vecinos. Si el linfoma es clasificado histológicamente como tipo MALT de bajo grado de malignidad, las lesiones clasificadas como T1m o T1sm pueden tratarse con los antibióticos para erradicar Helicobacter pylori (17). Las lesiones T2-T4 requieren un tratamiento más agresivo. La ecoendoscopia, además, es útil para el seguimiento de estos pacientes.

4. Cáncer Gástrico

Dadas la alta prevalencia del cáncer gástrico en Colombia y la mayor experiencia que hemos ido adquiriendo para detectarlo en estadio temprano, la ecoendoscopia tiene una gran utilidad en su evaluación. Es importante aclarar que no existen datos ecográficos que permitan distinguir con fiabilidad suficiente las lesiones gástricas benignas de las malignas, especialmente si existen ulceraciones, pues los fenómenos inflamatorios pueden tener una imagen idéntica a la infiltración neoplásica. Por lo tanto, el examen endosonográfico sólo debe realizarse después de la confirmación histológica de neoplasia (18). La excepción a esta regla ocurre en los pacientes con linitos plástica, en quienes la imagen endosonográfica es muy sugestiva y las biopsias superficiales suelen ser negativas. Aun en estos casos, debe intentarse la confirmación histológica mediante biopsia sobre biopsia o macrobiopsia.

La ecoendoscopia ha demostrado su superioridad frente a la TC en el diagnóstico de extensión local y regional del cáncer gástrico (aproximadamente, 85% en la estadificación T y 80% en la N) (19); permite diferenciar si estamos ante un paciente con un cáncer gástrico temprano, es decir que la lesión sólo compromete hasta la submucosa sin infiltrar la capa muscular (figura 9), con lo que se puede hacer una mucosectomía endoscópica con curación del paciente. Además, nos proporciona información valiosa, como la afectación de órganos vecinos (páncreas, lóbulo hepático izquierdo) o la existencia de adenopatías metastásicas a distancia que requerirían una gastrectomía D3 (20).

FIGURA 9. Obsérvese la lesión hipoecoica que está al lado izquierdo de la imagen y que sólo compromete la primera ecocapa o mucosa superficial, lo que hace un diagnóstico de un cáncer temprano. Al paciente se le hizo luego una mucosectomía que confirmó los hallazgos.

Existen algunas dificultades adicionales para la correcta estadificación de esta neoplasia, tales como la imposibilidad de distinguir entre infiltración de la subserosa (T2) o de la serosa (T3) (figura 10) en la estadificación T y la frecuencia de micrometástasis que aumenta el porcentaje de error en la estadificación N. La existencia frecuente de fenómenos inflamatorios, especialmente en las neoplasias ulceradas, añade dificultad a la exploración, como se ha comentado anteriormente.

FIGURA 10. En la parte superior de la foto se observa que el tumor ha invadido la capa muscular propia, estadio T2.

¿Qué se puede identificar con la ecoendoscopia en cáncer gástrico que no se identifica con otras técnicas?

1.. Cáncer temprano. La ecoendoscopia es fundamental para establecer si una lesión que es positiva para cáncer gástrico sólo se extiende hasta la submucosa. En estos casos, es necesario utilizar frecuencias de exploración elevadas, del orden de 12, 15 o 20 mHz, o minisondas (31).

2. Cáncer avanzado de esófago proximal. La ecoendoscopia es fundamental para descartar la extensión del tumor a esófago distal, lo que tiene importantes implicaciones terapéuticas, puesto que obliga a realizar una esofaguectomía.

3. Evaluación de los pacientes con sospecha de linitos plástica (figura 11). En la linitis plástica la infiltración neoplásica se caracteriza porque confiere una importante rigidez a la pared gástrica debida a la reacción fibrosa de la capa submucosa, característica que se traduce en dificultad para la distensión con aire (endoscopia) o agua (ecoendoscopia). En esta enfermedad, si la imagen ecoendoscópica es típica, no suele plantear problemas y permite indicar la cirugía, aun en ausencia de confirmación histológica. Se presenta como un importante engrosamiento de la pared gástrica a expensas de todas las capas o, especialmente, de la submucosa. Algunas infiltraciones metastásicas del estómago (neoplasia de mama) adoptan un aspecto como el de la linitis, indistinguible de una neoplasia primaria (22).

FIGURA 11. En la imagen de la izquierda se observa el engrosamiento y la destrucción de las capas ecográficas característicos de una linitis plástica, lo cual es más evidente cuando se compara con la pared normal de la imagen de la derecha.