MARTÍN GÓMEZ, MD*
Palabras clave: Ultrasonografía, diagnóstico, esófago, estómago, páncreas, colédocolitiasis.
Resumen
La ecoendoscopia es un examen que combina la imagen de endoscopia con la ecográfica para valorar no sólo las lesiones del interior de la luz sino las lesiones que rodean al tubo digestivo. Es fundamental en la valoración de los pacientes con lesiones benignas, como la mayoría de los tumores subepiteliales, y en la de pacientes con coledocolitiasis. Su principal papel es la estadificación de pacientes con cáncer de esófago, gástrico, pulmonar, páncreas y rectal. En la mayoría de los pacientes con cáncer gastrointestinal, con el examen se busca realizar un diagnóstico y un estudio de extensión que permita tomar una conducta endoscópica, quirúrgica o paliativa. En comparación con otros exámenes, como la tomografía computadorizada, con la ecoendoscopia se logra obtener un diagnóstico más rápidamente y costoefectivo, lo cual permite un enfoque más racional de estos pacientes.
Un servicio de ecoendoscopia es fundamental en un hospital de tercer nivel y sus indicaciones deben ser plenamente conocidas por los médicos, por tal motivo se hizo esta revisión que busca mostrar cuáles son las indicaciones diagnósticas de este examen a la luz de la evidencia actual.
Introducción
La ecoendoscopia, también denominada ultrasonido endoscópico, endosonografía o ultrasonografía digestiva, es un examen que, mediante un transductor colocado en la punta de un endoscopio, permite evaluar lesiones ubicadas en la pared del tubo digestivo o en los espacios que éste atraviesa. De tal forma, podemos no sólo evaluar las lesiones que hay en esófago, estómago, duodeno y recto, sino también, en mediastino, pulmón, páncreas, hígado, vesícula biliar, glándulas suprarrenales, ovarios, etc. (figuras 1 y 2).
FIGURA 1. Lesión hepática que comprimía el estómago y fue interpretada como una lesión subepitelial hasta que se realizó la ecoendoscopia.
FIGURA 2. Se muestra, adelante, la aurícula izquierda, atrás, la aorta, y hacia las 3 de las manecillas del reloj, una masa irregular
En la ecoendoscopia se utilizan equipos radiales, lineales o minisondas, según las características de la lesión o a las necesidades del examen (figura 3). Los equipos radiales permiten obtener una visión oblicua (la cual dificulta ligeramente la visión endoscópica) y una imagen ecográfica de 360 grados. Los primeros equipos tenían frecuencias de 7,5 y 12 mHz, pero ahora hay equipos que tienen frecuencias de hasta 20 mHz, con el transductor siempre situado en la punta del equipo.
FIGURA 3. Existen diferentes equipos para realizar la ecoendoscopia según la indicación del examen; éste es uno de nuestros equipos lineales.
El endosonógrafo radial es el más utilizado para los exámenes diagnósticos. Cuando la ecografía con este equipo se realiza con las frecuencias de 7,5 o 12 mHz, divide la pared de todo el tubo digestivo en las siguientes cinco capas (1) (figura 4):
FIGURA 4. En la parte inferior se observan las cinco capas de la pared del estómago en una ecoendoscopia radial.
1. primera capa hiperecoica, corresponde a la parte más superficial de la mucosa gástrica;
2. segunda capa hipoecoica, corresponde a la parte profunda de la mucosa que puede correlacionarse con la muscular mucosa;
3. tercera capa hiperecoica, corresponde a la capa submucosa;
4. cuarta capa hipoecoica, corresponde a la muscular propia, y
5. quinta capa hiperecoica, corresponde a la capa serosa o adventicia.
Cuando se utilizan transductores de mayor frecuencia, la resolución es mayor y se pueden observar hasta nueve capas, y se detallan principalmente la capa mucosa y la muscular.
El endosonógrafo lineal sólo trabaja con una frecuencia de 7,5 mHz y permite también una visión endoscópica oblicua, pero la imagen ecográfica es de sólo 160 grados, con el fin de seguir la orientación de la aguja de punción (figura 5). En nuestro concepto, éste es el equipo más completo, ya que permite hacer ecoendoscopia diagnóstica y también terapéutica: con el uso de agujas de 22G o 19G, se pueden tomar biopsias de lesiones de la pared o adyacentes a ella (mediastino, páncreas, glándula suprarrenal, etc.) y también, es posible el drenaje de diferentes colecciones o de la vía biliar (2).
FIGURA 5. El ecoendoscopio lineal permite seguir la orientación de la aguja durante la punción; en la parte superior derecha, la imagen lineal hiperecoica es la aguja que está dentro de una masa del páncreas.
Una minisonda es una especie de catéter que en la punta tiene un transductor de ecografía y que, dado su tamaño, puede introducirse por el canal de trabajo de los endoscopios (idealmente de doble canal); es muy útil para el diagnóstico de lesiones menores de un centímetro que estén en la pared del tubo digestivo.
Recientemente se han introducido equipos electrónicos que tienen una tecnología diferente, con disponibilidad de Doppler arterial y venoso, además de una mejor resolución de la imagen.
La preparación para el examen endosonográfico es similar a la necesaria para la endoscopia digestiva alta. El paciente debe tener un ayuno mínimo de 8 horas y, si se va a someter a un procedimiento terapéutico, el TP y el TPT deben ser normales. El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, con oxígeno por vía nasal, monitoría de signos vitales y oximetría antes de iniciar la sedación, la cual usualmente se logra con propofol endovenoso o una combinación de fentanilo con midazolam. Es importante anotar que, si el paciente así lo quiere y la ecoendoscopia es de esófago, estómago o recto, puede realizarse sin sedación debido al corto tiempo del examen. La ecoendoscopia de páncres, vías biliares o con punción dura de 30 a 45 minutos, según su dificultad, por lo cual siempre se hace con sedación.
Indicaciones
Cada día las publicaciones sobre la ecoendoscopia son más frecuentes e informan nuevas indicaciones para este examen, lo cual lo convierte en una herramienta indispensable en un servicio de cirugía y de gastroenterología (3). Existen indicaciones diagnósticas, las cuales usualmente se hacen con un equipo radial, e indicaciones terapéuticas, que se hacen con un equipo lineal. En esta revisión nos limitaremos a las principales indicaciones diagnósticas y en una próxima entrega revisaremos las indicaciones terapéuticas. Para propósitos prácticos, evaluaremos cada uno de las indicaciones de acuerdo con los diferentes tipos de ecoendoscopias que se pueden realizar.
* Internista, Gastroenterólogo. Departamento de Medicina. Universidad Nacional.
