Mamoreducción y Cuadrantectomía

En mamas de moderado a gran tamaño, con ptosis moderada y tumores menores de 5 cm de diámetro ubicados en la región periareolar superior o en los cuadrantes inferiores, se aplican las técnicas para mamoplastia de reducción que permiten resecar amplias porciones de tejido que incluyen el tumor, con adecuados márgenes de resección y piel, con lo cual queda suficiente tejido para restaurar la mama.

Estas técnicas permiten la reducción del volumen y la reubicación del complejo areola-pezón con un buen resultado estético. Dependiendo de su ubicación y de una adecuada relación seno-tumor, el tumor se puede resecar en los diferentes cuadrantes y restaurar la mama; para tumores ubicados en el polo inferior, podemos utilizar las técnicas indicadas en macromastia, es decir, mamoplastia de reducción con pedículo superior (figura 6) (44).

FIGURA 6. A. Diseño y planeación de la incisión según el patrón de Wise para la resección del tumor en el polo inferior y la restauración de la mama. B. Defecto dejado por la resección del tumor. Disección de pedículo dermo-glandular superior para el complejo areola-pezón para su reposición y ascenso. C. Avance y afrontamiento de los colgajos glándulo-cutáneos lateral y medial con reposición del complejo areola-pezón y un efecto de mamoreducción.

Cuando los tumores se encuentran en los cuadrantes superiores, podemos utilizar el diseño de pedículo inferior (45, 46). La planeación de las incisiones para lograr una adecuada resección y remodelación de la mama son clave en el resultado (figura 7).

FIGURA 7. A. Planeación y diseño de la incisión según el patrón de Wise que permite el abordaje y la resección del tumor en el polo superior de la mama. B. Disección del pedículo dermo-glandular inferior para el complejo areola-pezón. C. Avance y afrontamiento de los colgajos lateral y medial con reposición del complejo areolapezón y un efecto de mamoreducción.

En mamas de moderado a gran tamaño, es posible resecar tumores ubicados en los cuadrantes superoexternos y restaurar la mama con una mamoreducción y reubicación del complejo areola-pezón con un pedículo glándulo-cutáneo súpero-medial (figura 8) (27).

FIGURA 8. A. Planeación y diseño de la incisión en la piel, que permite la resección del tumor y la resección de piel y parénquima del cuadrante súpero-lateral. B. Disección de pedículo dermo-glandular súpero-medial. C. Rotación del pedículo dermo-glandular superolateralmente para llenar el defecto súpero-lateral. D. Resultado: se produce un autoaumento con pexia de la mama por reposición súperolateral del complejo areola-pezón.

En mamas de tamaño pequeño a moderado con leve ptosis y tumores profundos localizados en el cuadrante superior central, sin compromiso del complejo areola-pezón y sin infiltración directa de los conductos mayores, se puede realizar la mastopexia en alas de murciélago, lo que permite una resecciónadecuada del tumor y, posteriormente, avanzar la piel del defecto para restaurar la mama como una mastopexia (47). El complejo areola-pezón se irriga por las arterias perforantes del tejido dermo-glandular (figura 9).

FIGURA 9. A. Planeación y diseño de la incisión que permite el abordaje del tumor con márgenes de resección. B. Defecto después de la resección del tumor en el polo superior. C. Cierre del defecto con avance de colgajos glándulo-cutáneos superior e inferior.

Cuadrantectomía Súpero-Externa y Reposición del Complejo Areola-Pezón

En mamas de moderado a gran tamaño, con tumores grandes ubicados en los cuadrantes súpero-externos, después de la resección puede presentarse el desplazamiento del complejo areola-pezón hacia la axila. Para prevenir esta alteración estética y realizar cirugía conservadora de mama, se debe reubicar el complejo movilizándolo hacia adentro y hacia abajo en un colgajo dermoglandular y retirar el epitelio un semicírculo de piel en el lado ínfero-medial de la areola, con lo cual se logra una reubicación apropiada (figura 10) (25).

FIGURA 10. A. Diseño de la incisión para abordaje del tumor y reposición del complejo areola-pezón. B. Defecto dejado por la resección, retiro del epitelio del semicírculo de piel ínfero-medial. C. Afrontamiento del tejido conservado y cierre con reposición del complejo areola-pezón.

Mejoramiento Estético

La asimetría en un órgano bilateral es un resultado poco estético. Se considera que la reconstrucción mamaria termina cuando se logra simetría en el resultado estético en todos los parámetros, es decir, en forma, volumen y posición, tanto del surco mamario como del complejo areola-pezón. La cirugía conservadora de mama permite llegar a esta meta con procedimientos menos complejos, pero que exigen una cuidadosa planeación y diseño. En lo posible, se debe realizar el mayor número de procedimientos en la primera intervención para lograr el resultado final con la menor cantidad de tiempos quirúrgicos.

La mastopexia o la reducción de volumen de la mama contralateral se planean para mejorar la simetría y el resultado cosmético, particularmente en mamas con ptosis importantes. Cuando el equipo está bien entrenado, estas cirugías pueden realizarse a ambos lados al mismo tiempo y esto reduce el tiempo quirúrgico y la anestesia para la paciente (48).

Formación y Entrenamiento

Las técnicas oncoplásticas optimizan los resultados oncológicos y estéticos en la cirugía conservadora de la mama. Los cirujanos con especial interés en cáncer de mama deben tener un entrenamiento apropiado para ofrecer a sus pacientes estos procedimientos.

En general, hay dos formas de lograr estos objetivos; una es entrenando al cirujano de mama en los aspectos reconstructivos necesarios para cumplir estos objetivos y la otra es el trabajo en equipo del cirujano de mama con el cirujano plástico, que debe tener igualmente conocimiento de cirugía oncológica. Como en todo procedimiento reconstructivo, se debe empezar con los procedimientos más sencillos e ir progresando paulatinamente de acuerdo con la individualización de los casos, hasta procedimientos tan complejos como los colgajos microvasculares (free flaps).

A pesar de su corta vida, su evolución ha sido muy dinámica pues muchos de sus conceptos iniciales han sido revaluados. Por ejemplo, al principio, la reconstrucción inmediata no se consideraba adecuada y, hoy en día, es lo recomendado (24); anteriormente, todo tumor central implicaba la resección del complejo areolapezón. Últimamente, apareció la mastectomía ahorradora de piel, la cual permite conservar la mayor cantidad de piel y, así, disminuir el tamaño de la reconstrucción con mejores resultados. Inicialmente, esta cirugía preservadora de piel implicaba la resección del complejo areola-pezón, concepto revaluado en estos tiempos.

Como se puede ver, son muchas las ventajas de esta nueva concepción, entre las cuales están: todo se hace en un solo procedimiento e, incluso, se recomienda lograr simultáneamente la simetría de la mama contralateral (49). Se logran mejores resultados psicológicos y estéticos y, desde el punto de vista oncológico, estas cirugías disminuyen los bordes positivos ya que hay más libertad para hacer resecciones amplias y, en general, se consideran procedimientos más costo-eficientes.

Al mismo tiempo que se han desarrollado estos conceptos de cirugía oncoplástica, han aparecido otros elementos que favorecen finalmente mejores resultados estéticos como, por ejemplo, la quimioterapia neoadyuvante que se da con el objetivo de preservar la mama, lo cual se logra hasta en el 30% de los casos; antes de esta quimioterapia de inducción, todas estas mamas se perdían. El concepto de ganglio centinela permite igualmente disminuir el tamaño y la morbilidad de las cirugías. Los vaciamientos ganglionares, cuando hay necesidad de hacerlos, sólo se deben hacer en los niveles I y II, lo cual disminuye la probabilidad del linfedema. Los sistemas de biopsia, como la biopsia con aspiración con aguja fina, el trucut y el mamótomo, hicieron innecesaria ya la realización de biopsias abiertas, que tienen como inconveniente peores resultados estéticos, mayores probabilidades de bordes positivos y mayores probabilidades de terminar en una mastectomía.

Oncoplastic Surgery in Mammary Cancer

Abstract

Breast cancer is the most frequent malignant disease in women. For the year 2002 in the United States there were 209,995 cases with 42,913 deaths and in Colombia there were 5,526 cases with 2,253 deaths.

Since Fisher’ studies, which show that breast cancer is a manifestation of a systemic disease, the surgical management of this condition has changed dramatically being now conservative in nature, which should accomplish two basic requirements, oncologic resections tht guarantee the local control of the disease, and acceptable aesthetic results. The emotional impact decreases because now women do not face the mutilation sequels and deformities left by tumor resection. This new approach has led to the development of the oncoplastic surgery.

This article describes 19 elements to be used in the diagnoses and appropriate tumor resection, and describes and illustrates 10 breast reconstruction oncoplastic techniques for patients with favourable breast-tumor relation, meaning an oncological surgery with enough tissue for glandular-skin flaps to reconstruct the breast immediately.

It is recommended to strengthen the training in the practice of this techniques and the creation of interdisciplinary teams of oncologist and plastic surgeons to offer better results in the treatment on breast cancer both oncological and aesthetic.

Key words: breast diseases, breast neoplasms, mammaplasty.

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Correspondencia:
NOHORA BEATRIZ SÁNCHEZ, MD
Correo electrónico: nobesa@hotmail.com
Cali, Colombia