Donante Vivo de Hígado

Todo donante vivo, tras donar un porcentaje de su hígado, confía en que se repondrá aquella masa perdida según lo previsto por los estudios médicos sobre la gran capacidad regenerativa de este órgano. No obstante, falta por responder cuándo el hígado crecerá y restablecerá totalmente su función.

La comunidad médica asume que la regeneración ocurre rápidamente en estos donantes, con un reemplazo completo del volumen hepático. Sin embargo, los donantes no tienden a recuperar el volumen inicial de su hígado ni siquiera pasado un año (22).

Este dato sugiere, a partir del resultado arrojado por toda una serie de reportes clínicos, que la porción residual del hígado en el donante vivo crece más lentamente que la porción trasplantada y, además, tan sólo se recupera hasta el 85% de la masa hepática original (23,24). La razón para la diferencia de crecimiento es desconocida. Quizá se deba a que la función hepática en el donante se normaliza por completo después de un mes de la resección sin necesidad de recuperar el volumen inicial y, al recuperarse la función, se produzca la ausencia de señales estimuladoras del crecimiento (4).

En realidad, la función hepática parece restablecerse en 10 días, aproximadamente, después del trasplante con la normalización de los valores del perfil bioquímico; pero, la verdad es que la reserva funcional de la porción residual del hígado está constantemente activa y el retorno a la función base es más prolongada (25). El tiempo durante el cual la función de los hepatocitos se recobra es menor cuando se dona el lóbulo hepático izquierdo que el lóbulo derecho (26). Es más notorio el crecimiento compensador del hígado en el receptor de un lóbulo hepático derecho, que el crecimiento de quien donó este lóbulo, lo cual se ha documentado con el uso de la tomografía (22, 24,27).

Receptor de Donante Vivo

Uno de los aspectos más importantes en este proceso es el establecer el volumen mínimo de masa hepática que requiere el receptor para poder suplir las funciones del hígado. Diversos factores adicionales tienen relación con este buen funcionamiento; el tiempo de isquemia fría y caliente, la lesión por reperfusión e, incluso, la inmunosupresión (28).

La isquemia fría, que es un condicionante muy importante en los trasplantes de órganos, es un factor que se puede controlar de manera importante en los donantes vivos, ya que éste es un trasplante electivo, en el cual se controlan todas las variables de tiempo, lo cual favorece la respuesta de los hepatocitos (29,30).

En relación con el tamaño del injerto, es necesario conocer el volumen que cumpla con las funciones en el receptor sin ocasionarle daño al donante. Los pacientes que reciben injertos de donante vivo deben recibir una cantidad suficiente de tejido hepático para que, además de lograr una regeneración satisfactoria, se pueda asegurar la homeostasis inicial. Un injerto pequeño para un receptor puede alcanzar una masa óptima de tejido hepático, mientras que un injerto grande para el receptor pequeño no crecerá, pudiendo sufrir, incluso, atrofia. Esto se debe a que el crecimiento del órgano se ve afectado por el contacto con otras estructuras (4). Además, hay estudios experimentales del papel de la apoptosis en la disminución de la masa hepática en estos casos (31). Lo ideal es que el injerto tenga el 1% de la masa corporaltotal, pero existen trabajos con masas hepáticas tan bajas como del 0,6% de la masa corporal, pero con riesgo de comprometer la supervivencia, así mismo una masa hepática de gran tamaño, de más del 3% afecta la supervivencia a un año (32).

El llamado injerto pequeño para la masa corporal del receptor se presenta cuando el tamaño es menor del 50% del volumen normal del hígado del receptor (30). En estos casos no se induce el ciclo celular de crecimiento, probablemente porque hay daño del parénquima e insuficiencia, tanto metabólica como de síntesis (32,33). Se ha demostrado que el volumen de masa hepática que proporciona el lóbulo derecho es suficiente para un receptor adulto, ya que cuando se trasplanta el lóbulo izquierdo los resultados no han sido comparables en los trasplantes para adultos; un factor clave es la selección del receptor adecuado para el lóbulo derecho, con base en la relación entre el volumen del injerto y la masa corporal del receptor (34).

Ya habíamos mencionado que la velocidad de regeneración que alcanza la porción trasplantada, es mayor que la de la porción remanente en el donante (23). Se ha encontrado que los receptores pueden alcanzar una masa de tejido hepático casi normal en tan sólo un mes (6,23). No se sabe con precisión cuál es la razón de este fenómeno. Además de la falta de señales que estimulen el crecimiento, también se ha reconocido la importancia del sistema inmune y la respuesta inflamatoria en la proliferación rápida del injerto, esta última dada por la presentación antigénica aloinmune y la reperfusión luego del tiempo de isquemia (28).

Se ha propuesto también la hipótesis de que los hepatocitos disminuyen sus antígenos, ya que hay una baja diferenciación mientras se están replicando, lo que permite regular la respuesta inmune y evitar el rechazo (30). En este orden de ideas y reconocida la importancia de la IL-6 y el FNT en la regeneración, la inmunosupresión con glucocorticoides puede reducir la capacidad de regeneración. Sin embargo, los agentes inmunosupresores inhibidores de la calcineurina, como la ciclosporina, y los protocolos de tratamiento, divididos en inducción, mantenimiento y tratamiento del rechazo, permiten aceptar el órgano sin afectar notablemente el proceso de regeneración (35).

Los estudios imaginológicos muestran restauración completa del volumen hepático en receptores de injerto del lóbulo derecho dentro de las 2 a 3 primeras semanas después del trasplante de donante vivo (6,23), a diferencia de lo planteado con el donante. Los estudios histológicos, por su parte, revelan que hay proliferación de hepatocitos en el periodo posterior al trasplante y también muestran una disminución en el número de espacios porta, lo que demuestra que no hay una restauración real de la microarquitectura del hígado, a pesar de que el volumen sea restablecido (36). En cuanto a la valoración bioquímica, la función hepática muestra valores normales en las primeras semanas después del trasplante en el receptor, tanto de los niveles de AST, ALT y TP como los de la bilirrubina (6). Estos hallazgos sugieren que el órgano se adapta con el aumento de su masa de manera satisfactoria y sorprendente a su nueva microarquitectura.

Hepatic Regeneration Following Liver Transplant

Abstract

Even though studies abound regarding hepatic regeneration, the literature coincides in that this thematic needs to be further explored in pursuit of new answers to explain the responsive behavior to stimuli such as surgical resection, injury, and loss of volume, both in the remaining hepatic tissue in the living donor and in the hepatic graft in the recipient.

In order for the regeneration process to take place, it is necessary to develop diverse cellular events, including a double cellular system composed by a reserve compartment and the hepatocytes. In the live donor, according to the grand regenerative capacity of this organ, it can be assumed that regeneration occurs rapidly to achieve complete volume replacement; nevertheless, donors do not tend to recuperate the initial liver volume, in spite of complete recovery of normal hepatic function. Diverse factors intervene in the recipient of a donor for an adequate regeneration, such as time of ischemia, size of the graft, immune response, reperfusion, and the transplanted lobe; if all this occurs favorably, function is restored, with positive impact on the survival rates and the patients´ quality of life.

Key words: liver disease, hepatectomy, liver transplantation, liver regeneration.

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Correspondencia:
SERGIO IVÁN HOYOS, MD
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