Técnicas Avanzadas en Cuidado de Heridas

Constituyen todas aquellas tecnologías, diferentes a apósitos especializados, para el cierre de heridas agudas o crónicas de difícil manejo. Entre estas tecnologías tenemos las siguientes:

Sistema de Presión Negativa o VAC

Se basa en el uso de presión negativa o subatmosférica para el manejo de heridas complejas, que estimula la aparición del tejido de granulación y controla el exudado. La presión negativa sobre las heridas genera aumento de mitosis y angiogénesis, lo que permite la contracción de la herida y la aparición rápida de tejido de granulación.

El sistema VAC consta de un conjunto de espumas de poliuretano con características especiales y un sistema de reservorio que va conectado a una máquina de succión que regula las presiones de manera muy precisa (15,16).

Las indicaciones son pie diabético, úlceras por presión, abdomen abierto, fístulas intestinales entero-cutáneas y heridas postraumáticas, entre otras. Se contraindica en pacientes con heridas con necrosis y alto grado de contaminación, heridas de origen tumoral; el uso de VAC sobre estructuras vasculares es una contraindicación relativa.

Terapia de Oxígeno Hiperbárico

Se basa en el suministro de oxígeno al 100% dentro de una cámara presurizada, con el fin de aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos por vía respiratoria, no por vía tópica. La terapia de oxígeno hiperbárico estimula la cicatrización a través de vías fisiológicas y farmacológicas, que incluyen la completa saturación de la hemoglobina, el aumento de la difusión de oxígeno de los glóbulos rojos a los tejidos, la estimulación de la angiogénesis, el efecto bacteriostático y bactericida al estimularse los procesos oxidativos de destrucción bacteriana, la disminución del edema, la estimulación de la síntesis de óxido nítrico y la disminución en la producción de radicales libres, por lo que es útil en síndromes de reperfusión.

Se indica en pie diabético infectado, osteomielitis crónica refractaria, infecciones necrosantes de tejidos blandos, síndromes de reperfusión, heridas secundarias a radioterapia y osteonecrosis por radioterapia.

Es muy importante recalcar que el uso de esta terapia se basa en un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos, garantizado por buena perfusión distal, dada por conductos arteriales abiertos, por lo cual los pacientes deben tener un examen vascular normal para someterse a la terapia de oxígeno hiperbárico (25,26).

Biodesbridamiento

Entre los diferentes tipos de técnicas para el retiro de material necrótico de las heridas, el quirúrgico es el más importante. No obstante, algunas veces no se puede realizar por lo que se deben usar otras técnicas. Una de las más antiguas pero poco usadas es el llamado biodesbridamiento, que utiliza larvas cultivadas, estériles, de la especie Lucilia sericata. En su proceso de crecimiento antes de convertirse en moscas, las larvas están ávidas de nutrientes y, curiosamente, consumen grandes cantidades de tejido necrótico respetando el tejido sano y estimulando la aparición de tejido de granulación. Inclusive, tienen capacidad bactericida y bacteriostática por las secreciones propias de la larva o consumo de bacterias de la herida. Esta técnica de desbridamiento está plenamente avalada por la literatura y tiene sus indicaciones muy precisas. Debe ser utilizada por personal entrenado y con conocimiento del ciclo de vida de la larva (22,23).

Factores de Crecimiento

Las heridas crónicas se caracterizan por disminución en la concentración y producción de factores de crecimiento, debida a la inhibición inflamatoria de las células que se encuentran en el lecho de las heridas.

Los estudios han demostrado que uno de los factores de crecimiento más importantes es el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived growt factor, PDGF). Esta sustancia se ha podido producir por técnica de recombinación genética y se utiliza como estimulante de la cicatrización. Está especialmente indicada en pacientes con úlceras de origen neuropático diabético y es el único factor de crecimiento aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), cuya efectividad se ha comprobado con estudios aleatorios. Se conoce como Regranex® (becaplermin 0,01% gel-Ortho McNeil Pharmaceutical, Johnson & Johnson) (24).

Curación Basada en la Evidencia

La curación avanzada no es una moda en el actuar de los cirujanos, sino una forma de tratamiento avalada por evidencia seria (15). La curación avanzada, al ser más espaciada y con apósitos de alta tecnología y más fáciles de aplicar, ha demostrado ser más cómoda tanto para el paciente como para el prestador de salud.

Además, múltiples estudios han hecho evidente la mayor costo-efectividad que tiene la curación avanzada sobre la curación tradicional y su capacidad notable de ahorro (16,17).

Por otra parte, al estar basada en un ambiente húmedo, el proceso de cicatrización es más rápido y de mejor calidad. Todo lo anterior se puede observar al analizar los estudios que usan apósitos de alta tecnología, como método de referencia para la comparación (18).

Muchos trabajos han intentado comparar la curación avanzada con base en los diferentes apósitos activos disponibles. Thomas evaluó las propiedades físicas de doce hidrocoloides y encontró diferencias importantes en grosor, absorción, permeabilidad, pH y cohesión entre los diferentes productos (19), de tal manera que es difícil evaluar los productos de manera aislada, sin tener en cuenta las diferentes variables que influyen en las heridas complejas, como el tipo de herida, las enfermedades de base del paciente y el cumplimiento de los tratamientos, entre otras.

En la actualidad, la manera indicada de manejar las heridas crónicas es por medio de la curación avanzada y se considera una mala práctica la utilización de productos pasivos para el manejo de heridas crónicas y, aún más, sin la implementación de protocolos serios de diagnóstico y tratamiento (20).

Por último, quiero estimular a los lectores de este artículo para mirar con otros ojos las heridas crónicas y orientar su diagnóstico y manejo de manera adecuada y con rigor científico.

“El verdadero viaje del descubrimiento no es descubrir nuevos parajes, es mirar los ya conocidos con otros ojos”. Marcel Proust.

Advanced Methods in the Treatment of Acute and Chronics Wounds

Abstract

Acute and complicated wounds, as well as chronic wounds, have been a serious problem in medical practice.Unfortunately many of these lesions do not receive adequate care, which is often empirical.

The high costs of medical care and the poor general condition of the patients that suffer such wounds, have led to the development over the past 20 years of novel technologies that permit prompt, optimal and costeffective healing; thus, we now have the humid environment, upon which new specialized dressings and bandages have been developed.

Advancement in these new technologies has been gigantic; however our country still registers resistance to their use, in spite of the available supportive scientific evidence. It becomes important that surgeons learn about this therapeutic armamentarium so that they approach such wounds in a holistic manner and not as mere isolated lesions of chronic patients.

Furthermore, the new generations of surgeons should have training in the use of these dressings during their surgical education, as it already occurs in North America and Europe, and even consider this field as a subspecialty of surgical care.

There are various types of dressings, from those that imply low level of technology (gauze) to the advanced type that utilizes active dressings that interact with the wound microenvironment, such as hydrocolloids, alginates, collagen, and others.

Key words: skin ulcer, pressure ulcer, varicose ulcer, wound healing, negative-pressure wound therapy.

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Correspondencia
CÉSAR EDUARDO JIMÉNEZ, MD
Correo electrónico: cesarejmd@hotmail.com
Bogotá, D.C., Colombia