Tipos de Heridas

En una reunión de consenso realizada en 1994 (10), se definieron conceptos y guías para que los investigadores y clínicos interesados en el tema tuvieran un lenguaje común.

Así, se definió herida como toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales; sin embargo, existen innumerables clasificaciones de las heridas, la mayoría de difícil aplicación clínica.

La separación más importante es determinar si la herida es aguda o crónica, con base en los conceptos de orden y temporalidad.

Una herida aguda es aquélla que tiene un tiempo de evolución menor de 30 días y sigue un proceso de reparación ordenado, dentro de un tiempo adecuado, hasta restaurarse la integridad anatómica y funcional del tejido inicialmente lesionado; por ejemplo, heridas limpias luego de procedimientos quirúrgicos o abrasiones superficiales luego de traumas.

Por otro lado, las heridas crónicas son aquéllas que no siguen un proceso de reparación normal, se estancan en alguna fase de la cicatrización, sin que se restaure la integridad anatómica ni funcional del tejido lesionado; por ejemplo, úlceras venosas de los miembros inferiores o úlceras por presión.

En estas definiciones, el concepto de orden se refiere a la secuencia de eventos biológicos que ocurren en la reparación de una herida y el concepto de temporalidad se refiere al tiempo que demora el proceso.

Apósitos

Son el conjunto de materiales de que disponemos para favorecer el proceso de cicatrización. Existen diferentes tipos y clasificaciones pero, básicamente, se diferencian según su localización y modo de acción (Figura 2).

FIGURA 2. Apósitos

Según su localización, los apósitos se clasifican en primarios y secundarios. Los primarios son aquéllos que están en contacto directo con la herida y los secundarios, los que protegen al apósito primario o tienen funciones de absorción.

Según su modo de acción, los apósitos se clasifican en pasivos y activos (7,8,11).

Productos Pasivos

Son aquéllos que no interactúan con la herida, tienen alta capacidad de desecación y poca absorción, y además, favorecen la infección. Son los usados en la curación convencional. El más representativo es la gasa tejida o prensada, material de origen natural que destruye el tejido de granulación (7).

Productos Activos

Son los utilizados en la curación avanzada y son activos porque interactúan con la herida favoreciendo su procesode cicatrización. Las características de estos apósitos, son:

• proporcionan un ambiente húmedo,
• son estériles,
• tienen capacidad de absorción,
• brindan protección contra la infección,
• no son adherentes,
• no son tóxicos ni alergénicos,
• no dejan residuos en la herida,
• se adaptan a los contornos anatómicos,
• son resistentes
• son costo-efectivos,
• son fáciles de usar y
• disminuyen el dolor y el olor.

En este gran grupo se encuentran los siguientes:

Hidrocoloides. Son apósitos que están hechos de carboximetilcelulosa, gelatina y pectinas. Están disponibles como pastas, polvos o láminas adhesivas. Al contacto con la herida, el apósito se gelifica, lo cual favorece el ambiente húmedo en la herida y permite la absorción del exudado; son impermeables al agua y a las bacterias, aunque permiten la difusión del vapor de agua del interior de la herida al medio exterior.

Ejemplos de este tipo de apósitos son: Duoderm® (Convatec, Princeton, NJ), Nu Derm® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, NJ), Comfeel® (Coloplast, Holtedam, Dinamarca) y Cutinova® (Smith & Nephew, Largo, FL), entre otros.

Interactivos. Son apósitos poliméricos transparentes, permeables al vapor de agua, al oxígeno y al dióxido de carbono, pero impermeables al agua y las bacterias. Son comúnmente usados para el cubrimiento de catéteres vasculares periféricos o centrales.

Por ser transparentes, permiten visualizar fácilmente la herida, pero no tienen capacidad de absorción. Ejemplos de este tipo de apósitos son: Bioclusive® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), Op-Site® (Smith & Nephew, Largo, FL), Tegaderm® (3M, Healthcare, St. Paul, MN, New York, NY) y Mefilm® (Molnlycke Health Care, Gotenberg, Sweden).

Alginatos. El primero apareció en 1982 (Sorsban) y actualmente existen más de 30 marcas comerciales.

Están compuestos por fibras polisacáridas derivadas de las algas cafés, con gran capacidad de absorción y gelificación. El gel crea un medio oclusivo y húmedo que permite la cicatrización.

Al entrar el apósito en contacto con el exudado, los iones de sodio de la herida se unen a los iones de calcio del apósito y se forma alginato de sodio y sal de calcio.

Ejemplos de este tipo de apósitos son: Algiderm (Bard, Murria Hill, NJ), Algosteril (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), Nu Derm Alginato (Johnson & Johnson Medical, Arlington, NJ); Kaltostat (Convatec, Princeton, NJ) y Curasorb (Kendall Company, Mansfield, MA).

Hidrogeles. Son polímeros de almidón, como el óxido de polietileno o los polímeros de carboximetilcelulosa, más 80% de agua. Están disponibles como gel, hojas o gasas impregnadas; su función es rehidratar y desbridar. No absorben exudado. Algunos ejemplos son: Vigilon® (Bard, Murria Hill, NJ), Nu-gel® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX) y Tegagel® (3M, Healthcare, St. Paul, MN, New York, NY).

Apósitos de colágeno. Son compuestos derivados del colágeno bovino tipo I: 90% colágeno y 10% de alginato. Absorben y crean una matriz de soporte para el crecimiento y la migración celular. Están indicados en tejido de granulación, nunca en tejido infectado. Como ejemplo tenemos el Fybracol Plus® (Johnson & Jonson Medical, Arlington, TX).

Hidropolímeros. Son polímeros con gran capacidad de absorción, compuestos de moléculas de poliuretano que se expanden al atrapar el exudado y una cubierta impermeable de polivinilo, que generan una barrera protectora y son ideales para el manejo ambulatorio en heridas grandes y muy exudativas, como en abdomen abierto. Como ejemplo de estos apósitos están Tiell® y Tiell Plus® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX).

Espumas. Están compuestas por hojas de poliuretano polimerizadas, con gran capacidad de absorción, que se expanden y se acomodan a la morfología de diferentes tipos de heridas. Como ejemplos están: Lyofoam® (Convatec, Princeton, NJ), Allevyn® (Smith & Nephew, Largo, FL), Curafoam® (Kendall Company, Mansfield, MA), Biopatch® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), Polymem® rosado y negro (Ferris Co.) y PermaFoam® (Hatmann-Uci Pharma).

Apósitos para control de infección y carga bacteriana. Son apósitos que se presentan como telas de carbón activado impregnadas en sales de plata, dentro de una funda de nailon poroso, como el Actisorb Plus® (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), o como películas no adherentes con plata, como Atrauman Ag® (Hartmann-UciPharma Col.).

La plata es conocida desde hace muchos siglos. Se usó como desinfectante desde la antigua Grecia, en las tinajas de agua para preservarlas. En 1834, F. Crede usó solución de nitrato de plata al 1%, como colirio. El trasbordador espacial Challenger, tiene los depósitos de agua hechos en plata.

La plata tiene ciertas características especiales que la hacen ideal para el manejo de heridas infectadas (12,13).

• Bactericida de amplio espectro (incluido el Staphylococcus aureus Meticilino resistente).
• Viricida.
• Funguicida.
• Antiinflamatoria.
• Disminuye las metaloproteinasas en el ambiente local de la herida.
• Control de olor.

Otro tipo de apósitos son los de propiedades hidrófobas, como Sorbact®, Cutisorb® (BSN Beiersdorf, Alemania) que por propiedades electroquímicas atrae y atrapa las bacterias en el apósito.

El uso de las soluciones yodadas a bajas concentraciones (0,45%) en forma de cadexómero se Utiliza en algunos tipos de apósitos como Iodosorb® e Idoflex® (Healthpoint Ltd.), con capacidad de absorción para el control del exudado y la carga bacteriana, sin interferir con el crecimiento de los fibroblastos.

Apósitos de control de metaloproteinasas. Las metaloproteinasas son enzimas involucradas en muchos procesos patológicos, como cáncer, aneurismas de la aorta abdominal y torácica, artritis reumatoide y heridas crónicas. Estas enzimas se encuentran anormalmente elevadas en los pacientes con heridas crónicas y estancan el proceso de cicatrización, manteniendo las heridas perpetuamente inflamadas.

Existen apósitos para controlar estas enzimas, disminuirlas y estimular el proceso de cicatrización. El Promogram® (Johnson & Johnson Medical) es un compuesto de colágeno y celulosa oxidada que, al contacto con el exudado de la herida, se convierte en gel; las metaloproteinasas se adhieren al apósito y permiten que los factores de crecimiento actúen.

Hidrofibras. Son compuestos mixtos con gran capacidad de absorción. Pueden estar asociados a sales de plata para el control de la infección; por ejemplo: SilverCell® (Johnson & Johnson Medical) y Aquacell Ag® (Convatec).

Películas no adherentes. Las gasas impregnadas con diferentes tipos de sustancias para prevenir su adherencia a la superficie de las heridas, se utilizan como apósitos primarios para proteger el tejido de granulación o proteger las heridas en su proceso de cicatrización, en conjunto con otros vendajes; por ejemplo, apósitos de control de infección como Adaptic® (Johnson & Johnson) y Hydrotul® (Hartmann- UciPharma Col.).

Productos biológicos. Son los llamados “pieles sintéticas”, creados en el laboratorio a base de queratinocitos cultivados de prepucios de neonatos, embebidos en mallas de poliglactina (vicrilo) o colágeno, cuya indicación principal son las úlceras neurotróficas y venosas resistentes al manejo con otros tipos de apósitos activos. Como ejemplos, tenemos Dermagraft® y Apligraft® (14).