Curación Avanzada de Heridas

CÉSAR EDUARDO JIMÉNEZ, MD*

Palabras clave: úlcera cutánea, úlcera por presión, úlcera varicosa, cicatrización de heridas, terapia de presión negativa para heridas

Resumen

Las heridas agudas complicadas y las heridas crónicas siempre han acompañado la práctica médica; lamentablemente, el cuidado que a ellas se les dedica no es el adecuado y muchas veces es empírico.

Los altos costos en los servicios de salud y la pobre calidad de vida de los pacientes que las sufren, generaron en los últimos 20 años el desarrollo de tecnologías para el cierre rápido, óptimo y costo-efectivo de estas lesiones; apareció el concepto de ambiente húmedo, con el cual se desarrollaron apósitos o vendajes especializados.

El desarrollo de esta tecnología de heridas ha crecido a pasos agigantados, pero en nuestro país aún existe resistencia a su uso, a pesar de la evidencia científica existente. Es importante que los cirujanos conozcan este arsenal terapéutico y enfoquen las heridas de manera holística y no como lesiones aisladas de pacientes crónicos.

Además, las nuevas generaciones de cirujanos deben entrenarse en sus años de residencia en el uso de estos apósitos, como ya se hace en Norteamérica y Europa; inclusive, se debe considerar esta área como una subespecialidad del cuidado quirúrgico.

Existen dos tipos de curaciones: la tradicional, que usa apósitos de baja tecnología (gasas), y la avanzada, que usa apósitos con sustancias activas que interactúan con el microambiente de la herida como, por ejemplo, hidrocoloides, alginatos o colágeno, entre otros.

Introducción

La enfermedad siempre ha acompañado la historia de la humanidad y gran parte de esa historia está representada en el manejo de las heridas, ya sean agudas, como las heridas postraumáticas o postquirúrgicas, o crónicas, como las úlceras de los miembros inferiores.

El manejo de las heridas complejas ha sido abandonado por los médicos y especialmente por los cirujanos y su cuidado ha quedado en manos de las enfermeras. Han representado siempre un reto para el médico y desesperanza para el paciente, ya que son patologías que muy difícilmente se curan si no se les da el tratamiento adecuado, representan altos costos para los servicios de salud y generan un detrimento muy importante en la calidad de vida de los pacientes.

Todos los cirujanos nos vemos enfrentados en algún momento a heridas de difícil manejo. La aplicación de terapias basadas en la experiencia propia o de terceros, sin estudios aleatorios o basados en la evidencia, ha perpetuado antiguas creencias y ha hecho de las curaciones algo poco científico, por lo que aburre y se delega a personal no capacitado.

El entendimiento adecuado de la fisiología del microambiente de una herida, desde el punto de vista molecular, infeccioso y genético, el manejo multidisciplinario y el conocimiento de la tecnología de heridas, nos permitirán tratar estas enfermedades con rigor científico y sentido crítico.

Actualmente, el desarrollo de la tecnología de apósitos, asociado a la valoración holística de los pacientes con heridas, ha disminuido las complicaciones y los costos, y ha mejorado la tasa de curación de estas entidades.

Es muy importante, para las nuevas generaciones de médicos y cirujanos, conocer el arsenal diagnóstico y terapéutico para el manejo de heridas complejas, para optimizar la calidad de vida del paciente y ahorrar recursos, dejando atrás los conceptos folclóricos y carentes de evidencia científica.

En los Estados Unidos y Europa, el cuidado de las heridas es parte fundamental del entrenamiento de los residentes de cirugía y, desde hace ya varios años, se considera como una subespecialidad médicoquirúrgica, tanto para enfermeras como para cirujanos.

Historia de los Vendajes

La historia de las heridas y los vendajes es tan antigua como la historia de la humanidad. Según los restos encontrados en el valle de Dussel (Alemania), el hombre de Neandertal, 60.000 años a. C., usó hierbas para tratar las quemaduras (1). En el papiro de Ebers, los egipcios ya utilizaban métodos para el manejo de heridas, con el uso de mezclas de sustancias como la mirra, la goma, el aceite caliente y las resinas de árboles, en forma de emplastos; además, los egipcios fueron los primeros en mencionar los principios básicos del manejo de las heridas: lavar, cubrir e inmovilizar (1,2).

Posteriormente, en la antigua Grecia, Hipócrates fue el primero en usar vendajes compresivos para el manejo de úlceras venosas, con sustancias similares a las que usaban los egipcios, y recalcó la importancia de las guerras como parte del aprendizaje para los cirujanos y, especialmente, para el manejo de heridas traumáticas (1,3).

Con el advenimiento del uso de la pólvora en las guerras, los médicos se vieron enfrentados a un nuevo tipo de heridas. Ambroise Paré, padre de la cirugía, fue el primero en tratar las heridas por armas de fuego con vendajes limpios y cambios frecuentes de ellos, desvirtuando el uso de aceite caliente o hierros encendidos para cauterizar dichas lesiones.

En las guerras napoleónicas es muy importante mencionar al barón Dominique-Jean Larrey, gran figura de la historia napoleónica y de la medicina universal, el cual participó en varias de las campañas de Napoleón y creó los primeros sistemas de ambulancia y curaciones con tela “limpia” (4).

En la época moderna, con más conflictos bélicos, se hizo necesaria la producción en masa de vendajes para los heridos. La Guerra de Crimea fue la primera en la cual el gobierno inglés comenzó a producir vendajes de lino o cáñamo para dicho fin. Además, es importante mencionar un personaje en este periodo, Florence Nightingale, quien impulsó la atención esmerada de los heridos y el desarrollo de curaciones, como parte importante de su cuidado.

FIGURA 1. Larrey atendiendo a Napoleón, en la Batalla de Ratisbona (Regensburg), Baviera.

Los conflictos en América también estimularon el desarrollo de vendajes, como los producidos durante la Guerra de Secesión, por el cirujano de la Unión, Lewis Sayre, que utilizaba vendajes de algodón o cáñamo, impregnados en alquitrán, como agente antiséptico y no adherente.

En Europa, con el descubrimiento de Louis Pasteur de los gérmenes como causantes de infecciones y con base en los estudios de Joseph Lister, se introdujo el uso de vendajes impregnados en ácido carbólico.

La Primera Guerra Mundial trajo el uso de vendajes personales para los soldados. Dentro de su equipamiento se incluían vendajes de algodón impregnados con parafina, ideados por el cirujano francés G. Lumière (4).

Durante la Segunda Guerra Mundial, en Corea y en Vietnam se continuaron usando vendajes hechos de algodón y gasa, con las únicas propiedades de cubrimiento y absorción limitada, para las heridas.

En 1962, George Winters, en Inglaterra, desarrolló un concepto que revolucionaría el manejo de las heridas: el ambiente húmedo. Con base en los estudios con cerdos, demostró que la cicatrización en ambiente húmedo era mucho mejor y más rápida que en ambiente seco. A partir de este concepto se desarrollaron vendajes o apósitos que mantenían la humedad en la herida y evitaban su desecación (5).

* Coordinador, Servicio Integrado de Cirugía Vascular y Endovascular y Clínica de Heridas, Fundación Clínica Shaio y Clínica del Occidente. Bogotá, D.C., Colombia.