JEAN PIERRE VERGNAUD, MD*, CARLOS LOPERA, MD, SERGIO DIAZ, MD
Palabras clave: hepatectomía, hepatopatías, litiasis, conductos biliares intrahepáticos, laparoscopia.
Resumen
La primera resección anatómica hepática por laparoscopia la reportó Azagra en 1994. Este autor realizó una segmentectomía hepática lateral izquierda en un paciente con un adenoma sintomático (1). Desde entonces se ha reportado un número creciente de resecciones anatómicas tanto segmentarias como hemihepatectomías, para el manejo de enfermedades malignas y benignas de este órgano.
El objetivo de este reporte es revisar la técnica quirúrgica de una segmentectomía hepática lateral izquierda por vía laparoscópica, como una opción mínimamente invasiva en un paciente con una litiasis intrahepática izquierda.
Reporte de Caso
Se trata de un paciente de 52 años de sexo masculino, que consultó por dolor abdominal en el hipocondrio derecho y el epigastrio de una semana de evolución, con ictericia, coluria y fiebre. Se le había practicado una colecistectomía abierta 6 años antes, sin complicaciones.
En las pruebas de laboratorio se encontró leucocitosis y neutrofilia, hiperbilirrubinemia de tipo directa y fosfatasa alcalina levemente elevada.
Una ultrasonografía demostró dilatación de la vía biliar izquierda con cálculos intrahepáticos en la misma localización. Una colangiorresonancia y una colangiografía endoscópica retrógrada confirmaron los anteriores hallazgos (figuras 1 y 2). El paciente presentaba un drenaje biliar del segmento IV a la vía biliar izquierda cercana a la confluencia de los conductos de los segmentos II y III.
FIGURA 1. Colangiografía retrógrada endoscópica que muestra la dilatación de la vía biliar izquierda y la litiasis de dicho conducto. Nótese el conducto segmentario derecho (segmento IV) que drena a la vía biliar izquierda.
FIGURA 2. Colangiorresonancia magnética que demuestra la dilatación de la vía biliar izquierda y el área asociada de colangitis.
Con el diagnóstico de litiasis intrahepática izquierda, el paciente se programó para una segmentectomía hepática lateral izquierda por laparoscopia.
Para la cirugía se adoptó la posición francesa, con las extremidades inferiores separadas y en posición de Trendelemburg invertida. El cirujano se ubicó entre las extremidades inferiores, el primer ayudante a la derecha y el segundo ayudante (manejo de la cámara) al lado izquierdo del paciente (figura 3). Para el monitoreo constante de la presión venosa central, la cual se mantuvo por debajo de 5 cm de agua durante todo el procedimiento, y para suministrar cristaloides o productos sanguíneos, se obtuvo un acceso venoso central (subclavio derecho).
FIGURA 3. Configuración del equipo de trabajo. El cirujano se localiza entre las piernas del paciente. Los asistentes se ubican a los lados del paciente. El monitor se coloca a la cabecera del paciente.
La disposición de los puertos de laparoscopia fue la siguiente: umbilical para la cámara de 10 mm, subcostal derecho en línea axilar anterior para la pinza con que se hace la maniobra de Pringle, dos puertos de trabajo de 10 mm hacia ambos hipocondrios y un puerto de 5 mm subxifoideo para aspiración y succión (figura 4).
FIGURA 4. Posición del paciente en cirugía y colocación de los puertos laparoscópicos.
Se inició la disección del ligamento falciforme para delimitar el sitio de la segmentectomía según la demarcación del área isquémica posterior a la ligadura vascular (figura 5). Luego, se disecó el ligamento triangular izquierdo y, por tracción medial del hígado, se liberaron los segmentos II y III en el área ciega hasta encontrar la vena suprahepática izquierda en el borde superior y el lóbulo caudado en el borde inferior (figura 6).
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FIGURA 5. Disección del ligamento falciforme y posteriormente del ligamento triangular izquierdo. |
FIGURA 6. Finalización de la liberación del área ciega del hígado y disección de la vena suprahepática izquierda. |
En este momento se realizó la maniobra de Pringle, se disecó y se ligó la vena suprahepática izquierda (figura 7). Se prosiguió la sección del parénquima hepático con Ligasure® (Valeylab, Boulder, Colorado) por una línea imaginaria un centímetro lateral al ligamento falciforme, hasta encontrar la vena suprahepática izquierda ligada. Los vasos sanguíneos mayores se ligaron con grapas metálicas y la vía biliar requirió ligadura con un punto de sutura de material absorbible (figura 8). El espécimen quirúrgico (figura 9) segmentos hepáticos II y III, se introdujo a una endobolsa, se seccionó y se extrajo por el puerto de la línea media. El parénquima hepático expuesto se cubrió con un colgajo de omento mayor y se dejó un dren sobre esta superficie (figura 10).
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FIGURA 7. Ligadura y sección de la vena suprahepática izquierda.
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FIGURA 8. Hepatectomía anterior un centímetro lateral al ligamento faciforme y control selectivo de la hemostasia y ligadura de los conductos biliares. |
FIGURA 9. Finalización de la segmentectomía lateral izquierda al encontrar la vena supraheática seccionada. Luego se verifica y se controla la hemostasia y las fugas de bilis.
FIGURA 10. Cobertura del área expuesta del parénquima hepático con un colgajo de omento mayor fijado con puntos y se deja un dren en dicho sitio. Luego se extrae el espécimen quirúrgico en una endobolsa.
El tiempo quirúrgico del procedimiento fue de 180 minutos y el tiempo de isquemia por la maniobra de Pringle fue de 60 minutos. El sangrado intraoperatorio fue de 500 ml, aproximadamente, y el paciente no requirió transfusión de productos sanguíneos durante la cirugía. La vía oral se inició al día siguiente. El dren permaneció inactivo y se retiró a los dos días de la intervención. La permanencia hospitalaria fue de tres días después de la cirugía y no se presentaron complicaciones. Durante el primer mes, el paciente requirió evaluaciones por urgencia por dolor abdominal sin causa evidente, el cual se manejó sintomáticamente.
* Departamento de Cirugía General, Cirugía Laparoscópica, Universidad CES. Medellín. Colombia.
