Cáncer Gástrico: Reto en Salud Pública

Es necesario que se reconozca el cáncer gástrico como un problema de salud pública. Se deben impulsar estrategias de prevención en el marco del sistema general de seguridad social en salud e incorporar dichas estrategias a la política departamental para la prevención y el control de enfermedades crónicas. También, se requiere mejorar los sistemas de información existentes.

Es importante realizar foros con las personas más capacitadas en el país insistiendo en la presencia de las autoridades departamentales y locales en dichos foros, para motivarlos y para comprometerlos con la comunidad. Como decía Stevenson Marulanda, a muchos médicos no nos gusta la política, pero tenemos que volvernos políticos, no politiqueros, porque hoy en día es indispensable comprometer a nuestros amigos políticos y pedirles su valiosa colaboración para lograr objetivos.

La disminución de las altas tasas de mortalidad por esta patología, justifica cualquier esfuerzo. Si engranamos la evidencia con el sistema de seguridad social en salud que tenemos, podemos hacer promoción de la salud, prevención primaria, protección específica, prevención secundaria y prevención terciaria.

Promoción de la Salud

Dieta saludable

Según la OMS, existen sólidos indicios clínicos de que la dieta saludable y la actividad física pueden reducir los factores de riesgo del cáncer hasta en 30 a 40%. La International Agency for Research on Cancer (IARC) ha propuesto la modificación de los hábitos alimentarios, posiblemente, el suplemento con vitaminas y la erradicación de H. pylori, que permanecen como las herramientas más importantes para la prevención del cáncer gástrico.

En la mayoría de los estudios epidemiológicos, el consumo de frutas y vegetales frescos se ha asociado con un menor riesgo de presentar cáncer gástrico y otras neoplasias. En estos alimentos se han identificado componentes protectores, como las vitaminas antioxidantes (A, E y C) (17, 21, 22,54).

Prevención primaria

Consiste en el control de factores de riesgo conocidos, como el excesivo consumo de sal, los alimentos embutidos y preservados, y el tabaquismo. Es importante una adecuada actividad física.

Protección específica

La protección específica se refiere a la erradicación de H. pylori. Existe controversia sobre el tema. La evidencia de que la erradicación de esta bacteria puede reducir el riesgo de desarrollar cáncer gástrico se basa en estudios no aleatorios en animales y en humanos.

En dos trabajos recientes, uno de Mera, Fontham, Bravo, Correa, et al. con 12 años de observación, se concluye que en los pacientes con H. pylori tratados y curados, las lesiones preneoplásicas regresan. Recientemente, Wei Cheng You de la Universidad de Pekín, realizó un estudio de 1.246 pacientes, entre 1983 y 2003, en el cual investigó la asociación entre la dieta, los componentes nitrosos, la infección por H. pylori y los factores genéticos. Confirmó que la presencia de H. pylori se asocia con un mayor riesgo de presentar displasia y cáncer gástrico, el cual disminuye al erradicar la bacteria. Este trabajo fue presentado en el reciente Congreso Internacional de Cáncer Gástrico, en São Paulo, Brasil. Sin embargo, estos hallazgos no han sido reproducidos en otras series.

No obstante, algunos autores, como Penti Sipponnen en Finlandia, y el consenso de Mastrich, recientemente publicado, sostienen que la erradicación de H. pylori tiene un potencial en la reducción del desarrollo de cáncer gástrico y sugieren que se realice en la edad adulta joven, antes de que se presenten los cambios histológicos preneoplásicos (24, 48,54-62,65,).

A continuación se presenta un resumen de la tabla de recomendaciones para la erradicación del helicobacter pylori según el Consenso de Maastricht III (24,63):

Prevención secundaria

Como cirujanos, debemos prepararnos para descubrir al enemigo oportunamente y esa será nuestra mejor arma. Como decía nuestro ilustre profesor Jaime De La Hoz, en su artículo de la Revista Colombiana de Gastroenterología de enero de 1995 y en su reciente conferencia del congreso intermedio de Bucaramanga de marzo de este año: “La endoscopia debe ser parte de la práctica de todo cirujano y su enseñanza debe ser paralela al programa de la residencia quirúrgica”. De esta manera, podemos iniciar nuestra propia tamización, desde el consultorio.

En ausencia de un programa masivo de tamización, la endoscopia de todo paciente con dispepsia constituye la única estrategia para incrementar la frecuencia del diagnóstico de cáncer temprano. En un departamento con alta incidencia, no se justifica hacer tratamiento de prueba de la dispepsia antes de la esofagogastroduodenoscopia. Haciéndolo así, se disminuye el número de consultas médicas y, con un diagnóstico más específico, se disminuye el consumo de medicamentos.

Es necesario reorientar los servicios de salud para aumentar la cobertura de la endoscopia digestiva e incluirla en el plan obligatorio de salud subsidiado. Ésta debe realizarse en todo paciente mayor de 35 años con dispepsia (33, 35,64).

El tratamiento debe ser adecuado y oportuno. Preocupa sobremanera que, después de un gran esfuerzo para hacer un diagnóstico oportuno, en la mayoría de los casos el paciente comienza un largo proceso, en ocasiones de meses, para lograr su hospitalización y recibir el tratamiento indicado. Debemos buscar la manera de agilizar este proceso.

Norte de Santander

La mortalidad global por cáncer es de 60,1 por 100.000 habitantes; 41,5% corresponde a tumores del aparato digestivo. El cáncer gástrico es la primera causa de mortalidad por neoplasia maligna y, la tercera, cuando se analiza el grupo de edad entre 15 y 60 años. En una revisión estadística del Hospital Universitario Erasmo Meoz de Cúcuta entre los años 1991 y 2000, se reportó que 97% de los casos se encontraban en estadios avanzados y solamente 3% en estadios incipientes. De este 97%, solamente a 31,2% se les pudo realizar tratamiento quirúrgico.

En Norte de Santander, los tumores malignos del estómago ocupan el cuarto lugar entre las primeras 10 causas de muerte, después de las causas externas (muertes violentas), el infarto agudo del miocardio y la enfermedad cerebrovascular.

En 2003, Luis E. Bravo y colaboradores presentaron una revisión estadística que analizaba los diagnósticos de los servicios de patología de los hospitales regionales de las 16 ciudades capitales más importantes del país. Encontraron que Cúcuta ocupaba el tercer puesto en cáncer gástrico (24%), después de Ibagué (30%) y Villavicencio (27%) (16, 66,67).

Estrategia de intervención en Norte de Santander

La alta incidencia de la enfermedad en nuestro medio, el impacto emocional y socioeconómico que causa en los pacientes y sus familias, y los altos costos financieros para las instituciones del estado fueron motivo de gran preocupación para los médicos de Cúcuta. A principios de 2003, en la Asociación Nortesantandereana de Cirugía que presidíamos en ese momento y por iniciativa de Manuel Moros, se tomó la decisión de enfrentar y luchar con todas las armas disponibles contra esta temida enfermedad. Se propusieron estrategias para la creación de un programa para la promoción en salud y prevención del cáncer gástrico en Norte de Santander.

Se nombró coordinador del proyecto a Manuel Moros, joven y talentoso cirujano de las nuevas promociones, quien había retomado la idea y fue quien la presentó a la Asociación. Él, con toda dedicación, compromiso, responsabilidad y eficiencia, hizo su tarea hasta llevar la propuesta a feliz término.

Desde el punto de vista de su organización, este proyecto dependería de la gobernación del departamento y de convenios con el Instituto Departamental de Salud, la Asociación Nortesantandereana de Cirugía, la Universidad de Pamplona y el Centro Venezolano de Control de Cáncer Gastrointestinal, Luis E. Anderson, del estado Táchira. Se contó con el apoyo de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología, la Sociedad Colombiana de Endoscopia Digestiva, la Sociedad Colombiana de Cirugía, la Sociedad Colombiana de Patología, el Instituto Nacional de Cancerología, Colciencias y la Organización Panamericana de la Salud.

Se realizaron foros de motivación contando con la asistencia del gobernador, alcaldes, secretarios de salud, clase política dirigente y los medios de comunicación.

Se revisó la reglamentación existente y se tomó el articulado favorable al proyecto.

Se analizaron los estudios sobre tamizaje y sobre costo-efectividad. En países como Estados Unidos, con baja incidencia, una endoscopia cuesta alrededor de US$ 300 y se deben realizar 180 endoscopias para encontrar un 1 caso de cáncer gástrico, y en países con alta incidencia, como el nuestro, una endoscopia cuesta U$ 25 a US$ 30 y se deben hacer 80 exámenes para detectar 1 caso de cáncer gástrico. En el programa encontramos municipios donde el promedio era 1 caso de cáncer gástrico por cada 20 endoscopias.

Se analizaron las siguientes características para que el programa fuera eficaz: debe haber una alta incidencia de la enfermedad para que sea favorable la relación costo-beneficio; las pruebas usadas deben ser seguras, simples, confiables y no costosas, y debe estar disponible el tratamiento eficaz. La mayoría de los informes sobre la eficacia de la investigación provienen de la experiencia de Japón, país líder en el manejo de esta enfermedad. En nuestro caso, teníamos la ventaja de que en el estado Táchira de Venezuela, con una incidencia tan alta como la de Japón, ya desde año 1980 se había iniciado un programa de cooperación entre el gobierno japonés y Venezuela. Venezuela suministraba la infraestructura y Japón el entrenamiento del personal médico y paramédico, los equipos y la asistencia técnica y científica.

Su valiosa experiencia ha enriquecido nuestros conocimientos. Ellos fueron los asesores extranjeros para el seminario taller realizado en Betania (Huila) en 1992, cuando por iniciativa de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología se reunieron los especialistas de las áreas que tienen que ver con el cáncer gástrico: gastroenterología, endoscopia, cirugía, radiología, patología, oncología y epidemiología, para unificar la terminología y los criterios en el manejo de la enfermedad.

Para el equipo médico y el personal de salud hubo seminarios y talleres de capacitación y actualización. Con la comunidad se adelantaron actividades de promoción, educación e información, se repartieron guías y folletos y se dictaron charlas. Se convocó a los medios de comunicación, prensa, radio y televisión, cuya aceptación y colaboración fueron especiales.

Finalmente, el 30 de diciembre de 2003 fue inaugurada la unidad de promoción y prevención del cáncer gastrointestinal de Norte de Santander. A partir de febrero de 2004, endoscopistas, gastroenterólogos y cirujanos empezaron a trabajar con entusiasmo, agrupados en la cooperativa de trabajo asociado CIRUCOOP, otro logro de la Asociación en ese año.

Se identificaron los pueblos de mayor incidencia de cáncer gástrico y el equipo de trabajo empezó a visitarlos, previa convocatoria de las autoridades y dirigentes locales. Los primeros resultados se presentan en otro espacio del presente congreso (39, 49, 51, 52,66).

Comentarios finales

Llama la atención la velocidad con que transcurre el tiempo. En mis 43 años dedicados al ejercicio quirúrgico (1964-2007), he tenido la fortuna de ver muchos cambios en la evolución del conocimiento. Cuando empecé a ejercer la cirugía, no existían las salas de cuidados intensivos ni los trasplantes de órganos.

Muchas veces, lo que hoy es verdad, mañana no lo es. Se decía que”incisiones grandes, grandes cirujanos“. Hoy, el punto de referencia en muchos procedimientos es la cirugía mínimamente invasiva; la úlcera gástrica era producida por el ácido y no se conocía la acción de H. pylori. La endoscopia diagnóstica hacía sus primeros pinos y, lógico, la endoscopia terapéutica no existía. La ecosonografía endoscópica fue algo nuevo, como lo fue la TC y la resonancia magnética, lo mismo que la cirugía laparoscópica, la cápsula endoscópica y, hoy, la cirugía endoscópica (NOTES). En 1995, se condenaba la cirugía oncológica por laparoscopia y hoy se practica en centros muy importantes. La biología molecular nos brinda un panorama lleno de esperanzas.

Todos estos avances que se presentan obligan al médico a estar en permanente actualización del conocimiento. Por eso, son tan importantes estos congresos y los foros de medicina continua que realiza la Asociación en las diferentes ciudades del país. Se ven muchos cambios y progresos, pero, la mortalidad por cáncer gástrico entre nosotros sigue igual que hace 43 años. Definitivamente, preocupa la indiferencia de las autoridades sanitarias y gubernamentales ante este grave problema de salud.

Para terminar quiero citar algunas frases que hacen referencia a esta funesta enfermedad:

• “Al cáncer gástrico no hay que esperarlo, hay que buscarlo”, Pedro Llorens.
• “No decir monstruo en peligro de extinción, sino monstruo en fase de extinción”, Eduardo Posada.
• Que los médicos del mañana puedan decir, “enfermedad que existió en el pasado”.
• “Si ayudo a una sola persona a tener esperanza, no habré vivido en vano”, Martin Luther King.

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Correspondencia:
CIRO A. JURADO, MD
Correo electrónico:
Cúcuta, Norte de Santander, Colombia