Traumatismos de Páncreas: Diagnóstico y Tratamiento

PATRIZIO PETRONE, MD*, JUAN A. ASENSIO, MD**,
MARCELA PARDO, MD*, BRIAN KIMBRELL, MD*, ERIC KUNCIR, MD*

Palabras clave: páncreas, traumatismo múltiple, heridas y tratamientos, diagnóstico, cirugía.

Resumen

Los traumatismos de páncreas son infrecuentes; representan, aproximadamente, el 4% de las lesiones abdominales pero conllevan una tasa de morbimortalidad significativa, razón por la cual es primordial su reconocimiento y tratamiento precoz.

El objetivo de este trabajo es presentar una descripción de la perspectiva histórica y de la correcta clasificación y manejo de la lesión pancreática. Asimismo, describimos los métodos de diagnóstico a nuestro alcance para la evaluación del traumatismo pancreático, y la importancia de un conocimiento amplio de las técnicas quirúrgicas más utilizadas. Por último, se hace un análisis profundo de los rangos de morbilidad y mortalidad de estas lesiones basándonos en una extensa revisión de la literatura actual, y aportando nuestra experiencia en el manejo de este tipo de lesiones en un centro de trauma urbano de nivel I.

Reseña Histórica

El primer caso de lesión pancreática fue descrito por Travers (1) en 1827 en una autopsia practicada en el Saint Thomas Hospital de Londres. En 1856 Laborderie (2) reportó el primer caso de un traumatismo de páncreas. Posteriormente, en 1882, Kulenkampff (3) describió el caso de un paciente que sobrevivió a un serio traumatismo pancreático cerrado y que más tarde desarrolló un pseudoquiste. En 1903, Kocher (4) describió la maniobra quirúrgica que lleva su nombre –con plena vigencia en la actualidad–, que se utiliza para la movilización del duodeno y la cabeza del páncreas, y que permite una excelente exposición para la evaluación de las heridas pancreáticas.

Incidencia de las Lesiones Pancreáticas

La localización retroperitoneal del páncreas juega un papel importante en su protección y explica la baja incidencia de lesiones. En 1972, White y Benfield (5) encontraron 63 casos en 850 pacientes sometidos a laparotomía por traumatismo abdominal durante un período de 78 meses, con una incidencia global de 7,4%. Posteriormente, en 1986 Nilsson et al. (6) publicaron su experiencia de 20 años con 378 pacientes que fueron sometidos a una laparotomía exploratoria. De ellos, 27 presentaban lesiones pancreáticas, con una incidencia media de 7,1%. Con base en una exhaustiva revisión de la literatura, los autores estimaron la frecuencia de lesión pancreática en la población civil en un rango de 0,2 a 6% de todos los casos de traumatismo abdominal.

Mecanismo de Lesión

En conjunto, los traumatismos penetrantes son la causa más frecuente de la lesión pancreática. Las lesiones penetrantes incluyen heridas por arma blanca o por proyectiles de arma de fuego. La mayoría de las lesiones por traumatismo cerrado son el resultado de colisiones vehiculares o de agresiones interpersonales. El mecanismo de lesión, en términos generales, depende del medio en el que se produzca: las lesiones penetrantes son más frecuentes en las áreas urbanas, mientras que en las áreas rurales predominan los traumatismos cerrados. Al ser el páncreas un órgano retroperitoneal que descansa directamente sobre la columna vertebral rígida y al estar fijo en esa localización, es propenso a sufrir lesiones ante un traumatismo cerrado.

Lesiones Asociadas

El páncreas, rara vez, se lesiona aisladamente en virtud de su proximidad anatómica a otras estructuras. De hecho, las lesiones asociadas son la regla más que la excepción. Las lesiones pancreáticas aisladas suelen verse en forma de sección longitudinal por trauma contuso, generalmente en el cuello de la glándula.

En la revisión de 50 series publicadas en los últimos 45 años se encontraron 3.465 casos de lesión pancreática. Estos pacientes presentaban 7.526 lesiones asociadas. El hígado era el órgano afectado con mayor frecuencia con 1.455 lesiones (19,3%). Otros órganos lesionados fueron: el estómago (16%), el bazo (11%), el colon (7,9%) y el duodeno y el sistema genitourinario (7,8%). Las lesiones de los vasos sanguíneos mayores ocupaban el tercer lugar entre las lesiones asociadas al traumatismo pancreático (13,7%). Se detectó la presencia de lesión venosa abdominal en 5,5% de los pacientes, la mayoría de ellos con compromiso de la vena cava inferior, la vena porta y la vena mesentérica superior. Por otro lado, las lesiones arteriales se encontraron en 4,5% de los pacientes, y la mayoría afectaban la aorta y la arteria mesentérica superior (tabla 1).

TABLA 1 Lesiones asociadas

Recientemente, Akhrass et al. (7) publicaron su experiencia con una serie que incluía 72 pacientes con traumatismo pancreático, de los cuales, 29,2% era secundario a un traumatismo contuso. Se detectaron 181 lesiones asociadas, con compromiso principalmente de hígado (54%), seguido por estómago (24%), duodeno, riñón y bazo (21% cada uno de ellos) y, finalmente, colon (19%). Asimismo, hubo 12 lesiones (16%) que afectaban a los grandes vasos, seis mismas a la vena cava, tres a la aorta y las tres restantes a la vena porta.

Localización Anatómica de la Lesión

Para identificar la localización anatómica más frecuente de un traumatismo de páncreas, los autores revisaron 12 series publicadas durante los últimos 40 años; se incluyeron como criterios de selección la descripción exacta de la localización de la lesión pancreática y sus lesiones concomitantes.

Se analizaron 798 casos, los cuales arrojaron como resultado que la cabeza y el cuello pancreático ocupan el primer lugar con 296 lesiones (37%), seguido por el cuerpo pancreático con 287 lesiones (36%) y, finalmente, la cola con 215 lesiones (26%) (tabla 2). Asimismo, en 23 pacientes (3%) se detectó lesión en más de una zona del páncreas. La distribución de las lesiones difiere según sea el mecanismo de la misma. Así, mientras que las lesiones penetrantes se distribuyen por toda la anatomía pancreática, las lesiones por traumatismo cerrado suelen localizarse en el cuello de la glándula (8)

TABLA 2 Distribución anatómica de las lesiones

Diagnóstico

El diagnóstico de una lesión pancreática requiere un alto grado de sospecha. El cirujano de trauma debe tener siempre en cuenta que un retraso en el diagnóstico o en el tratamiento de este tipo de lesiones se acompaña de un aumento significativo de la morbimortalidad. En primer lugar, debe obtenerse información de la situación hemodinámica del paciente en el lugar del accidente, el estado en que se encontró el vehículo (volcado, con invasión del compartimento del pasajero, necesidad de extracción del paciente, volante doblado por el impacto) y la dirección de las fuerzas a las que fue sometido el vehículo. Todo ello puede ayudar a establecer la posibilidad de lesión pancreática en los traumatismos contusos. En los traumatismos penetrantes es importante conocer el calibre del arma de fuego empleada y la distancia a la que fue disparada o bien el tamaño del arma blanca utilizada.

La presentación clínica de las lesiones pancreáticas puede variar desde la estabilidad hemodinámica hasta una situación de choque. Debido a la localización retroperitoneal de este órgano, la detección precoz de la lesión pancreática basada únicamente en los datos clínicos puede ser complicada, ya que la irritación peritoneal suele ocurrir tardíamente y hacerse evidente sólo cuando la sangre, la bilis o las enzimas pancreáticas se extravasan a la cavidad abdominal. Cualquier paciente que presente molestias en el cuadrante superior derecho derecho y epigastrio debe ser evaluado cuidadosamente bajo la sospecha de una lesión pancreática subyacente.

Los exámenes de laboratorio proporcionan poca ayuda en el diagnóstico precoz de la lesión pancreática. Los valores de la amilasa sérica han sido considerados como una herramienta útil para medir la obstrucción del conducto pancreático; así, cuanto más proximal es la misma, mayores serán sus niveles. Bradley (9), en una revisión de la literatura que incluyó más de 400 casos de traumatismo pancreático cerrado, encontró que la amilasa sérica estaba elevada en el 82% de los casos. Es por ello que se recomienda la medición de los niveles de amilasa y lipasa sérica cada seis horas. Sin embargo, pueden hallarse valores normales de amilasa sérica en cerca de 40% de los pacientes con traumatismo pancreático (10). Incluso en pacientes con ruptura total del sistema de los conductos pancreáticos, es posible que la amilasa sérica no se eleve sino hasta 24 a 48 horas tras la lesión, lo cual imita el uso de esta determinación. Diversos autores concluyeron que las determinaciones de amilasa no son sensibles ni específicas para la lesión pancreática durante las primeras 24 horas.

La ultrasonografía se ha impuesto como una herramienta diagnóstica de gran utilidad para los cirujanos y los informes recientes demuestran fiabilidad en la detección de líquido intrabdominal, así como la facilidad de su obtención y la posibilidad de poder repetir las exploraciones.

Sin embargo, no existen grandes series en la literatura que sustenten la precisión de esta técnica en la detección de la lesión pancreática aguda (11, 12).

La tomografía computadorizada (TC) es el método de elección para el diagnóstico de la lesión pancreática aguda, ya que permite una mejor visualización de los órganos retroperitoneales. El engrosamiento de la fascia renal anterior, el edema peripancreático, el agrandamiento difuso de la glándula, la observación directa de la fractura, el hematoma pancreático o la presencia de líquido separando la vena esplénica o el cuerpo pancreático, son signos radiológicos sugestivos de daño pancreático. Con la llegada de la TC helicoidal mejorará la exactitud diagnóstica de la TC, con la subsiguiente reducción de los falsos positivos y negativos.

Debido a que la principal causa de morbimortalidad pancreática se asocia con la presencia de la lesión del conducto pancreático principal, la evaluación de la integridad del mismo es de vital interés en el manejo inicial de estos enfermos (8, 9). En 1978, Belohlavek et al. (13) fueron los primeros en describir el uso de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en un caso de ruptura traumática del conducto pancreático. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica puede usarse como método diagnóstico antes de la intervención quirúrgica para identificar la presencia de destrucción de los conductos pancreáticos y con fines terapéuticos en casos de ruptura de los mismos.

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* University of Southern California – Los Ángeles County Medical Center, Los Ángeles, California.
** University of Miami – Ryder Trauma Center, Miami, Florida.