Terapia de Presión Negativa: Una Nueva Modalidad Terapéutica en el Manejo de Heridas Complejas

Experiencia Clínica con 87 Casos y Revisión de la Literatura

CÉSAR EDUARDO JIMÉNEZ JIMÉNEZ, MD*

Palabras clave: úlcera cutánea, cicatrización de heridas, heridas y lesiones, presión atmosférica.

Resumen

Las heridas crónicas o agudas de difícil cicatrización son un reto para los profesionales de la salud y un problema de salud pública dados los altos costos y la morbilidad que generan.

La terapia de presión negativa es un método avanzado de cuidado de heridas, que utiliza presión
negativa para el cierre de múltiples lesiones en diferentes zonas del cuerpo. La presión negativa favorece el cierre de las heridas por diferentes mecanismos, entre ellos la remoción de líquido intersticial, estimulación de la angiogénesis y mitosis, y disminución de la carga bacteriana.

El sistema utiliza presión subatmosférica, entre -50 y -200 mm Hg, generados por una bomba eléctrica con un microcomputador y un sistema de esponjas de características especiales.

Nuestro objetivo fue evaluar el sistema de presión negativa en heridas de difícil manejo y de diferentes características, en un periodo de un año comprendido (junio de 2005 y junio de 2006), durante el cual se manejaron 87 pacientes con heridas de diferente etiología, luego de obtener consentimiento informado para su utilización.

Los hallazgos más importantes del estudio fueron el cierre rápido y óptimo de diferentes heridas crónicas con el sistema de presión negativa, disminución de costos directos e indirectos, disminución del tiempo de enfermería y de atención médica, disminución el tiempo de hospitalización y mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes.

Introducción

Las heridas crónicas representan un problema de salud pública en nuestro país, que no ha sido reconocido por las aseguradoras, los profesionales de la salud ni el gobierno nacional.

Existen diferentes tipos de heridas crónicas, las más frecuentes son las úlceras vasculares (venosas y arteriales), las ¿úlceras por presión? ¿úlceras de decúbito?, las heridas derivadas del pie diabético y el abdomen abierto, entre otras.

Este tipo de heridas se denominan crónicas cuando su periodo de evolución o ausencia de cicatrización es mayor de 4 semanas, son de muy difícil manejo y se asocian a complicaciones sistémicas o locales que pueden generar pérdida de la extremidad o, inclusive, la muerte (1, 2). Además, generan altos costos para los sistemas de salud y disminuyen la calidad de vida de los pacientes y la capacidad laboral de un país.

En los últimos 30 años, hemos entrado a una era en que las personas viven más, tienen patologías más difíciles de tratar y son sometidos a procedimientos quirúrgicos más complejos; esto ha generado que el número de heridas crónicas se incremente y, secundariamente, los gastos en salud.

La terapia de presión negativa hace parte del arsenal terapéutico para el manejo de heridas crónicas; se basa en el uso de presión subatmosférica en diferentes niveles e intensidades para cerrar heridas complicadas. Consta de una máquina de succión, un conjunto de apósitos y reservorios de plástico.

Los beneficios de la terapia de presión negativa se obtienen gracias a dos mecanismos básicos: control del exudado y estimulación local mecánica de la herida.

El espectro de uso de la terapia de presión negativa abarca todas las especialidades quirúrgicas, ya que las heridas pueden ser secundarias a diferentes patologías o procedimientos quirúrgicos y diferentes especialistas se ven involucrados en el cuidado de heridas complejas. En el último simposio de sociedades internacionales para el cuidado de heridas, realizado en 2004 en París, se hicieron más de 66 presentaciones relacionadas directamente con el uso de terapia de presión negativa, que incluyeron 20 trabajos clínicos.

La terapia de presión negativa ejemplifica el delicado equilibrio entre arte y ciencia en el cuidado avanzado de heridas, en el cual la medicina basada en la evidencia (sic.) juega un papel preponderante, al igual que la experiencia clínica de los profesionales de la salud que trabajan este tipo de tratamientos y ”juegan“ con la tecnología, descubriendo nuevos usos y beneficios para los pacientes.

En el presente artículo se revisa el concepto de presión negativa, sus indicaciones y contraindicaciones clínicas, y la experiencia en un centro especializado en cuidado avanzado de heridas, con un grupo de 87 pacientes tratados con el sistema de presión negativa durante un periodo de un año.

Materiales y Métodos

El estudio fue de tipo observacional, descriptivo y retrospectivo. Se analizaron 87 pacientes tratados con terapia de presión negativa en un periodo de un año, comprendido entre junio de 2005 y junio de 2006. Todos los pacientes fueron manejados con el sistema de presión negativa, VAC Therapy, KCI Inc. (San Antonio, Texas).

El propósito del estudio fue evaluar el uso de la terapia de presión negativa en diferentes tipos de heridas de difícil manejo e informar la experiencia con este tipo de tecnología en Colombia, y permite concluir que la terapia de presión negativa sea mejor o peor que otras técnicas avanzadas en el cuidado de heridas.

Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y del archivo fotográfico personal del autor; se obtuvo consentimiento informado, con énfasis en el uso de este tipo de tecnología, antes de utilizarlo en cada paciente; se consignó en la historia clínica y se obtuvo el permiso del comité técnico científico y de ética de la Clínica del Occidente, antes de instaurar la terapia de presión negativa.

Población en Estudio

Incluyó pacientes de la Clínica del Occidente, provenientes de dependencias médicas o quirúrgicas, con heridas agudas o crónicas de difícil manejo, que fueron manejados por la clínica de heridas de la Clínica del Occidente, en el periodo mencionado. El grupo de la clínica de heridas consta de un médico especialista, una enfermera jefe y una auxiliar de enfermería, con disponibilidad de 24 horas, los siete días de la semana.

Variables

La edad oscilaba entre los 20 y 89 años, con un promedio de 45 años. Se evaluaron 40 hombres y 47 mujeres.

Los tipos de heridas tratadas fueron agudas y crónicas, a saber: abdomen abierto y síndrome de hipertensión abdominal, 11 pacientes; ¿úlceras por presión? ¿úlceras de decúbito?, 15 pacientes; pie diabético, 12 pacientes; heridas posquirúrgicas complicadas, 20 pacientes; heridas postraumáticas ortopédicas complicadas, 14 pacientes; úlceras vasculares de miembros inferiores, 7 pacientes; infección necrosante de tejidos blandos, 2 pacientes, y fístulas enterocutáneas, 6 pacientes.

Todos los pacientes fueron tratados con terapia de presión negativa hasta su completa cicatrización, hasta cuando el tejido fuera apto para un cierre quirúrgico en un segundo tiempo o se continuara el cierre con apósitos de tecnología de heridas, o hasta cuando el paciente falleciera.

Objetivo

Las patologías tratadas con esta terapia son diversas, no permiten ser agrupadas en una sola entidad nosológica y es difícil comparar los resultados de unas con otras. Sin embargo, este trabajo pretende mostrar la experiencia de esta nueva terapéutica en un centro dirigido especialmente al manejo de heridas complicadas, estableciendo una nueva modalidad de servicio asistencial dentro de un hospital general: la clínica de heridas. Además, es una nueva técnica, con poca experiencia en el país y es importante dar a conocer sus beneficios.

También es difícil comparar los resultados entre diferentes productos para el cuidado de heridas; por ejemplo, el uso de hidrocoloides o alginatos versus la terapia de presión negativa, ya que sus mecanismos de acción, indicaciones y resultados al final de su utilización son diferentes entre los dos grupos.

Para este estudio, se definieron como heridas crónicas todas aquéllas que permanecen abiertas por más de 4 semanas y no muestran ningún signo de cicatrización. Entre ellas las más comunes son las úlceras vasculares de los miembros inferiores, las úlceras de decúbito y las úlceras secundarias a pie diabético.

La terapia de presión negativa se aplicó de manera estándar luego del desbridamiento del tejido necrótico; en los casos en que fue necesario, los apósitos se cortaron de acuerdo con las dimensiones de la herida y se cubrieron con el adhesivo transparente para aislar y sellar la herida.

El sistema se utilizó a una presión que oscilaba entre 120 y 200 mm Hg de presión negativa, de manera continua, durante las primeras 48 horas, y luego en forma intermitente, a excepción de los casos de fístulas gastrointestinales, en los cuales se utilizó de manera continua durante todo el tratamiento. Los cambios de apósitos variaron de acuerdo con el tipo de herida, la producción de exudado, la tolerancia del paciente o la falla en el sistema.

Abdomen Abierto y Síndrome de Hipertensión Abdominal

Se utilizó terapia de presión negativa en 7 pacientes con síndrome de hipertensión abdominal, en uno (14%) con abdomen abierto secundario a pancreatitis y en 6 pacientes (85,7%) con peritonitis terciaria. Dos pacientes fallecieron.

Estos pacientes fueron manejados en la unidad de cuidado intensivo. En la primera laparotomía se utilizó bolsa de Bogotá; a las 24 a 28 horas se inició el manejo con sistema de presión negativa y se comenzaron los lavados abdominales y cambios del sistema cada 48 a 72 horas, según las necesidades de cada paciente, para un promedio de 5 episodios de lavados abdominales y cambios de apósito, durante un periodo promedio de 2,5 semanas. En dos pacientes (28%) fue posible el cierre primario quirúrgico de la cavidad abdominal, luego de solucionar la patología subyacente, por medio del afrontamiento de la aponeurosis con sutura absorbible. Los otros cuatro pacientes tuvieron un promedio de cierre del defecto abdominal de 3,4 semanas luego de suspender la terapia de presión negativa y se les practicó eventrorrafia con malla después de 6 a 8 meses.

* Ex coordinador, Clínica de Heridas, Clínica del Occidente, Bogotá,
D.C., Colombia. Fellow, Cirugía Vascular y Endovascular,
Arizona Heart Institute, Phoenix, Arizona, USA.