Trabajos Libres XXXIII Congreso Nacional, Minimizar los Riesgos en Cirugía Colorrectal

Jorge Mario Castro
Hospital Federico Lleras Acosta, Centro de Especialistas,
Ibagué

Hipótesis. El aumento de la seguridad en los procedimientos quirúrgicos debe ser un objetivo fundamental del cirujano. Si se conocen los tipos de errores que se pueden presentar en cirugía, se pueden tomar las precauciones necesarias para evitarlos.

Se han descrito mecanismos para disminuir riesgos en diferentes procesos, aplicables a las diferentes ramas de la ciencia. Como ejemplo principal, tenemos la aviación, en la cual, antes de iniciar un vuelo, siempre se deben cumplir unos pasos establecidos y se hace una lista de chequeo para disminuir la probabilidad de errores. Hasta cierto punto, una cirugía se puede asumir como un vuelo en el cual “navegaremos” en el paciente, realizando una intervención específica durante la cual “volaremos” manualmente y, en ocasiones, por instrumentos.

La medicina, y en particular la cirugía, ha dejado la responsabilidad de evitar errores en la formación exhaustiva de sus profesionales y, gracias a la rigurosidad de los programas de especialización, se disminuye la posibilidad de malas conductas. Sin embargo, la posibilidad de un error humano siempre está presente; una falla de juicio, una conducta inadecuada o una mala técnica pueden ocurrir por acción u omisión del cirujano.

Considerando lo anterior, se han diseñado algunos procesos que pretenden evitar los eventos adversos. Para la cirugía colorrectal los podemos ubicar en los procesos de chequeo preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio.

En el preoperatorio se inician con un adecuado consentimiento informado, el conocimiento por parte del paciente y la respectiva explicación del cirujano de las diferentes opciones quirúrgicas, los riesgos y beneficios del procedimiento, así como la enseñanza del postoperatorio normal, dan al paciente y al cirujano un primer mapa de trabajo.

También se debe tener un chequeo preoperatorio del material médico-quirúrgico e instrumental apropiado para cada cirugía. En este caso, según el tipo de cirugía y el gusto del cirujano, se pueden elaborar listas de chequeo preoperatorio.

En el transoperatorio, dependiendo de la cirugía, se pueden estandarizar los pasos de un procedimiento de manera tal que la repetición, el ordenamiento estricto y la secuencia quirúrgica establecida, mejoren la calidad y disminuyan los tiempos quirúrgicos. En este caso, la lista de chequeo siempre ha estado en el orden lógico de la mente del cirujano pero cualquier olvido puede alterar la secuencia lógica de los pasos y alterar el resultado final.

Es importante aceptar que el médico omnipotente no existe; errar es de humanos y los cirujanos no estamos exentos de hacerlo. De la soberbia sólo pueden llegar los errores, así que la utilización de herramientas que nos ayuden a mantener el curso adecuado de un procedimiento va en favor del paciente, mejora los estándares de calidad de un servicio y garantiza una adecuada cobertura médico-legal en caso de que los resultados finales no sean adecuados.

Se presentan las acciones y listas de chequeo implementadas a diferentes niveles y se comentan los resultados preliminares en el servicio de cirugía colorrectal del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué.

Experiencia en el Manejo de las Fístulas Perianales Complejas en el Hospital Militar Central

Carlos E. Martínez, Nairo J. Senejoa,
Heinz Ibáñez, Lina Mateus, José Hormaza,
Javier Carrera, Juan Carlos Reyes.
Hospital Militar Central, Bogotá, D.C.

El manejo de las fístulas anorrectales complejas permanece como un desafío quirúrgico. La fistulotomía es efectiva para la mayoría de fístulas simples no complicadas. Los pacientes, particularmente mujeres, con fístulas anteriores son más difíciles de tratar sólo con fistulotomía simple, pues puede comprometerse la continencia con este procedimiento. Los pacientes con fístulas supraesfintéricas o con fístulas transesfintéricas altas, también pueden estar en riesgo cuando sólo se tratan con fistulotomía.

Asimismo sucede con fístulas perianales complejas de origen criptoglandular, fístulas rectovaginales, principalmente de origen traumático posparto, y las que se presentan entre el recto y la uretra o vejiga como consecuencia de intervenciones quirúrgicas en patología neoplásica como, por ejemplo, las posteriores a prostatectomía e irradiación, o secundarias a trauma; generan un desafío quirúrgico, puesto que el procedimiento requiere de intervenciones quirúrgicas mayores para su corrección, las cuales, en algunas oportunidades, tendrán que ser repetidas debido a la falla del procedimiento inicial.

Aunque los reparos repetidos después de un intento fallido parecen tener una tasa de éxito considerable, después de dos o más procedimientos de corrección, se incrementa la tasa de falla. Por tanto, deben considerarse ser cuidadosamente las opciones para subsecuentes tratamientos.

Es así como el colgajo de avance endorrectal surge como una técnica atractiva para el manejo de dicha complejidad. Se han identificado más de 34 estudios en los últimos 20 años, los cuales muestran tasas de éxito entre 38% y 100%.

Se han descrito numerosos tratamientos quirúrgicos para el tratamiento de las fístulas rectouretrales, ninguno de los cuales ha ganado amplia aceptación como el procedimiento de elección. La diversidad de métodos de tratamiento, combinada con tasas de éxito reportadas limitadas, atestigua de la complejidad de esta difícil condición. Después de ganar experiencia significativa con la transposición del músculo gracilis para la incontinencia fecal (graciloplastia estimulada), descrita en la literatura, se ha comenzado a favorecer su uso para el tratamiento de heridas perineales que no curan y en fístulas rectouretrales, principalmente en áreas irradiadas en donde se necesitan tejidos bien vascularizados.

De la misma forma, debido a la complejidad de algunas fístulas, es necesario optar por abordajes diferentes, como es el caso de la vía abdominal o Kraske, acompañado, en algunas oportunidades, de derivación fecal temporal.

Hipótesis. Describir la experiencia en el manejo de las fístulas perianales complejas en el Hospital Militar Central, mostrando las alternativas quirúrgicas y la efectividad de los procedimientos.

Materiales y métodos. Es un estudio descriptivo de serie de casos en el Hospital Militar Central, en el periodo comprendido entre el 1º de enero de 1992 y el 31 de mayo de 2007, en el manejo de fístulas perianales complejas con colgajo de avance mucoso y otras técnicas, como abordaje abdominal, abordaje Kraske, transposición del gracilis y colostomía.

Resultados. Entre el 1º de enero de 1992 y el 31 de mayo de 2007, se manejaron 343 pacientes con fístulas perianales, de las cuales, 74 (21,57%) fueron fístulas complejas. Correspondieron por sexo a 49 (66,2%) hombres y 25 (33,8%) mujeres. La edad promedio fue de 49 años (15 a 79 años).

Se presentaron fístulas perianales complejas de origen criptoglandular en 48 (64,8%), fístulas rectovaginales en 11 (14,86%), fístulas de origen traumático en 6 (8,1%), fístulas por enfermedad inflamatoria intestinal en 4 (5,4%), fístulas rectouretrales en 3 (4,0%) y fístulas rectovesicales en 2 (2,7%).

La mayoría de ellos fueron manejados previamente con fistulotomías parciales y colocación de setón de drenaje. Los procedimientos quirúrgicos que se realizaron fueron: colgajo de avance mucoso rectal, 63 (85,1%), abordaje Kraske, 2 (2,7%), abordaje abdominal, 2 (2,7%), transposición de gracilis, 2, que incluyó colostomía derivativa y cistostomía como procedimiento adicional (2,7%), Seton de drenaje, 4 (5,4%), y colostomía, 1 (1,35%).

Se presentaron 5 (10,4%) fallas en 48 colgajos de avance por fístulas de origen criptoglandular, en dos de estos pacientes, incluso con un intento previo de colgajo fallido.

En el manejo de las fístulas rectovaginales, se presentó una falla (9%) de 11 colgajos. En las 2 fístulas rectovesicales no se presentaron fallas con el colgajo. En una fístula rectouretral falló el colgajo y se realizó derivación fecal.

En una fístula de origen traumático funcionó el colgajo.

En términos generales, se presentó una tasa de éxito de 90% en el manejo con colgajos (56/63).

En dos pacientes con fístula rectouretral, se realizó transposición del músculo gracilis, alcanzando una tasa de éxito del 100, en uno de ellos con un abordaje Kraske previo fallido; incluso, en uno de ellos ya se logró el cierre de la colostomía derivativa.

Una fístula del tercio medio del recto requirió abordaje abdominal.

Conclusión. Las fístulas perianales complejas, rectouretrales y rectovaginales producen discapacidad en los pacientes y son un desafío para los cirujanos. Aunque hay muchas opciones disponibles para el reparo quirúrgico, no ha habido ningún reparo que haya sido uniformemente aceptado como estándar. Además, algunas de las fístulas más complejas persisten a pesar de los reparos iniciales técnicamente adecuados. Cada opción quirúrgica debería ser considerada con cuidado, pues las tasas de falla se incrementan si se intentan múltiples procedimientos para curar una fístula persistente.

En nuestra experiencia en el Hospital Militar Central se reportó una tasa de éxito de alrededor de 90% con el colgajo de avance endorrectal. La interposición del gracilis ha demostrado altas tasas de éxito con bajas tasas de morbilidad en el tratamiento de fístulas rectouretrales y rectovaginales. Ésta ofrece varias ventajas, incluso el uso de tejidos bien vascularizados, una ventaja particularmente útil para fístulas que se desarrollan en tejidos irradiados. La derivación fecal y urinaria preliminar es un importante componente de esta opción quirúrgica. En nuestra experiencia de los dos casos de transposición de gracilis se ha presentado éxito en el 100% de los casos, uno con cierre de colostomía y seguimiento adecuado.